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肝胆外科十月份教学查房护士长：查房的目的通过今天的教学查房使大家能够掌握以下的内容，并做到学以致用，真正运用到自己的以后工作当中：胰十二指肠术的适用范围胰十二指肠术的四个吻合胰十二指肠术术前准备胰十二指肠术术后常规护理胰十二指肠术术后并发症的护理XX（护师）：在进行查房前先讲解胰十二指肠术的相关理论知识胰十二指肠切除术:是一种复杂且创伤很大的腹部手术，手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处进行淋巴结清扫、神经丛廓清、以及血管联合切除，再吻合手术适应症1术前准备2手术步骤34术后并发症手术适应症胰头癌壶腹癌胆总管下段癌壶腹周围的十二指肠癌。其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病手术不适应症肝、肝管、胆总管转移肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。内窥镜逆行胆管胰管造影，简称ERCP经皮肝穿刺胆道引流,简称PTCD术前准备常规准备：如禁食禁饮、肠道准备、术前针、放置胃管纠正全身情况：进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。治疗黄疸：主要是保护和改善肝、肾功能。有条件时先行PTCD或ERCP引流是最好的减黄措施。改善凝血功能：除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素K1、K3、C。术前3日肌肉注射止血剂。胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。手术步骤切除病变放置引流管关腹消化道重建切口选择消毒皮肤进腹探查切除病变4、十二指肠全部5、近端空肠（空肠上端5~10cm）6、区域淋巴结1、胆管下端及胆囊2、胰头3、远端胃（60%的胃）切除范围肝左管胆囊体胆总管上部十二指肠上曲十二指肠小乳头降部十二指肠大乳头十二指肠下曲下部（水平部）升部空肠胰管胰体胰尾钩突肠系膜上动静脉胆囊底胆囊颈胆囊管肝右管肝固有动脉门静脉胰头及钩突部、胆总管以下胆管(包括胆囊)、胃远端1/2、全十二指肠、空肠上段10-15cm，同时清除肝十二指肠韧带内、腹腔动脉旁、胰头周围及系膜血管根部淋巴结胆胰壶腹部解剖及手术切除范围消化道重建方式胆肠→胰肠→胃肠胰肠→胆肠→胃肠胃肠→胰肠→胆肠切除病变4.3.2.1.断肝总管断胃断胰腺断空肠消化道重建初吻再吻吻别吻别胰肠吻合胆肠吻合胃肠吻合肠肠吻合胰空肠吻合：胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。现介绍Child法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端1cm处与胰腺距其残端1cm处吻合。肝总管空肠吻合：因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端5～10cm处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用1-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆肌层。单层间断缝合，效果亦很满意。胃空肠吻合：在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合肠肠吻合消化道重建后简图引流管摆放简图T管胰管胃管空肠造瘘管XXX（责任护士）：患者的基本情况介绍姓名：XXX女性XXX（护师）术后并发症护理胰瘘出血胃排空障碍胆瘘腹腔内感染其他腹腔手术后并发症最为常见，病情严重，腹腔内感染、岀血等的始因生化检验－淀粉酶、血常规、肝肾功、水电解质、酸碱平衡术后监测生命体征－体温、脉搏、心率、血压、血氧饱和度引流液观察－胃液及引流管的引流量及性状观察尿量--保持24小时尿量＞1500mlXXX（责任护士）：患者术后常规护理腹腔出血表现：腹腔引流管管壁温热引流液颜色较鲜且速度快高度腹胀心率变快，脉搏进行性增快血压进行性下降甚至出现休克少尿或无尿褥疮术后并发症胃肠道出血术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腔感染腹腔出血原因：手术中止血不彻底，造成手术后局部出血吻合口瘘或胰瘘胰瘘胰液流入腹腔，腐蚀周围组织所致。凝血功能差腹腔出血——措施观察生命体征，腹部体征，腹腔引流管内引流液颜色，性质，量以及神志，尿量的变化若出现腹胀、心率加快、脉搏细速、脸色苍白、尿量减少和口干等症状，实验室检查发现血红蛋白和红细胞比容进行性下降，应诊断为腹腔内出血若经积极补液、输血抗休克治疗并应用止血药物后，血流动力学仍不稳定，应果断准备行二次手术剖腹探查止血早期出血晚期出血2天原因应激性溃疡吻合口溃疡凝血机制障碍缝合处血管缝扎不牢创面渗血出血早期（术后36小时内）胃肠吻合口出血、胰腺残端出血晚期（术后1-2周）应激性溃疡、吻合口溃疡、胰腺残端坏死脱落呕血、黑便、胃管引出血性液体早期生命体征变化为心率加快，随后出现血压下降消化道出血临床表现明确病因－胃镜检查药物治疗－少量出血可治愈、－为手术争取时间胃肠减压－观察出血情况－冰盐水＋肾上腺素－不用凝血酶消化道出血防治对策严密监测生命体征变化心理护理准确有序的配合治疗，安慰鼓励患者，及时移除血性污染物缓解患者紧张恐惧心理留置胃管，呕血时避免误吸，保持呼吸通畅遵医嘱积极补充血容量，应用止血药胃管内注入止血药物前，先抽尽胃内残留液体消化道出血护理急诊胃镜检查时，协助医生吸尽口腔内血液出血时间禁食，静脉补充足够维生素，维持机体代谢出血停止后给于低温流质饮食，清淡少食多餐为原则及时采血、便标本,密切观察,及早发现再出血药物与急诊胃镜止血，无效后行急诊再手术消化道出血护理T管，腹腔引流管突然引出鲜红色血液，伴血压，脉搏等循环不稳定改变，腹部迅速膨隆，大出血时-----失血性休克腹腔内出血表现密切监测生命体征：血压，神志，脉搏，面色开通双重静脉通道，加快补液速度，维持循环稳定紧急配血，急查血常规，输注红细胞悬液和血浆血压持续下降时，遵医嘱输注升压药物腹腔内出血护理褥疮胃肠道出血术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腔感染上消化道出血型切口感染型腹腔内出血型腹腔内感染型单纯胰瘘型胆漏－胰瘘型胰瘘胰瘘临床表现发生时间术后4天-3周临床症状术后不明原因的发热、心率增快、腹膜刺激征、腹痛、腹腔引流液增多呈混浊样实验室诊断未完全统一，通常定义引流液淀粉酶500U/L，每天引流量100ml，且持续7d以上与胃肠吻合口溃疡出血、单纯腹腔内出血、切口感染相鉴别胰瘘胰瘘——原因胰腺本身因素：胰腺大小、质地、胰管粗细围手术期患者整体状态：①患者本身因素：年龄、黄疸程度及持续时间、病灶的部位、是否合并内科疾病（如糖尿病等）、术后残胰外分泌功能②医源性因素：手术时间、术中出血量、术后使用抑酶药物。手术质量：吻合技术及经验是预防胰瘘发生的最重要因素。临床上最常见的问题是：①胰肠吻合技术存在缺陷，胰液经胰肠吻合两针之间的间隙渗出②钩突残留，胰腺组织缝针撕裂；③胰腺断面处理粗糙；④胰肠吻合缝得太密，影响吻合口血运，发生胰瘘。胰瘘——护理充分引流，定期冲洗引流管保持引流管通畅预防感染，营养支持。维持水、电解质酸碱平衡预防其他并发症，如呼吸道、泌尿生殖道感染等使用抑酸、抑酶药物。留腹液（双套管、单腔管）查淀粉酶抑酶药物——思他宁通用名:注射用生长抑素主要成分：生长抑素醋酸盐。适应症：胰、胆和肠瘘的辅助治疗。胰腺术后并发症的预防和治疗。药理作用：静脉注射思他宁可抑制生长激素、甲状腺刺激激素、胰岛素和胰高血糖素的分泌，并抑制胃酸的分泌。生长抑素可减少胰腺的内分泌和外分泌，从而可有效预防和治疗胰腺手术后并发症。生长抑素还可以抑制胰高血糖的分泌，可有效治疗糖尿病酮症酸中毒。药代动力学：静脉注射思他宁后，表现为很短的半衰期其半衰期一般在1.1至3分钟之间。每小时250微克的速度微泵维持抑酶药物善宁：通用名：醋酸奥曲肽静脉注射后，4分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰期分别为10分钟和90分钟生奥定：药品名称：注射用醋酸奥曲肽静脉注射后，4分钟达到峰值，其消除呈双相性，半衰期分别为10分钟和100分钟完善的外科技术重视吻合口附近肠袢内的引流减压充分、通畅的腹腔引流术后密切观察、及时处理加强营养支持控制胃酸、减少胰液、肠液分泌预防胰瘘单纯胰瘘型及切口感染型通过禁食、充分腹腔引流可治愈全身感染型加强引流、广谱抗菌素治疗，密切观察病情变化，必要时手术治疗上消化道出血及腹腔内出血型积极药物止血、纠正低血容量同时，尽快明确病因，必要时及时手术止血急诊手术采取切除失功肠袢，将胆汁及胰液分别外引流为宜，日后行二期手术，勉强修补破损肠袢的做法不妥预防与治疗胰瘘褥疮胃肠道出血术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腔感染胆漏胆漏观察：患者常有轻微至中等程度的腹胀腹腔双套管引流出胆汁样液体严重者胆汁可经手术切口渗出腹部体征，腹膜刺激征。护理：胆漏患者应加强腹腔冲洗寒战者对症处理,警惕发生感染性休克B超观察腹腔内有无积液，是否需要行穿刺引流褥疮胃肠道出血术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腔感染胃肠道出血：术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功能障碍。应激性溃疡：术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按应激性溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药褥疮胃肠道出血术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腔感染腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。可有腹痛高热，身体消耗，发生贫血、低蛋白血症等。加强全身支持治疗，应注意抗生素的应用。褥疮胃瘫胃肠道出血术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡腹腔出血腹腔感染胃瘫胃瘫（Gastroparesis）：又称胃排空障碍（Delayedgastricemptying，DGE）定义：胃瘫为术后7天以上患者仍不能耐受常规饮食或术后胃潴留需要胃肠减压7天或≥10天。是胰十二指肠切除术后较常见的并发症。发病率在7%～41％之间。据多数学者报道，DGE占胰十二指肠切除术后并发症的首位。胃瘫——原因手术损伤手术后交感神经兴奋，兴奋的交感神经纤维可通过多种神经反射抑制胃肠动力胃肠蠕动起搏点的十二指肠，十二指肠被切除，胃的节律性活动消失。手术过程中导致胃内吸入过多的空气或氧气，使胃过度膨胀，胃壁肌肉麻痹。术后未作胃肠减压处理而发病术后营养不良状况营养状况不佳，可导致水电解质紊乱、酸碱失衡，进而导致DGE术后胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔脓肿、腹腔出血以及再次手术者，其胃排空障碍的发生率明显升高。胃瘫——护理积极治疗原发病、控制感染、控制血糖胃肠减压，密切观察引流液的性质、气味、颜色，准确记录引流量胃动力药物：甲氧氯普安、甲氨酰甲基胆碱、西沙比利、吗丁啉等都能改善PD术后胃排空。饮食护理：营养支持治疗，注意纠正水电解质酸碱平衡紊乱，补充微量元素以及维生素，全胃肠外营养。肠内营养可以促进胃肠功能的恢复，是治疗胃瘫的有效措施。针灸：针灸疗法或合并应用皮肤电刺激，可促进胃肠动力心理护理褥疮胃肠道出血术后并发症胰瘘胆漏应激性溃疡胃瘫腹腔出血腹腔感染褥疮——预防措施褥疮：又称压迫性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，从而引起组织缺血、坏死所致。褥疮是临床上最常见的并发症之一。原因：黄疸，瘙痒易抓破瘦弱、年龄、营养差PD手术大，术后卧床时间长术后身上引流管多，患者不愿多动褥疮——预防措施正确评估床铺平整、清洁、干燥皮肤的清洁加强营养长期卧床患者的翻身，建立翻身卡做好宣教讨论发言XXX（护士）：该病人术前带有PIC