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第九章损伤性疾病患者的护理教学目标•掌握损伤的分类和处理原则；•熟悉损伤的病理生理变化；•了解损伤的相关检查方法。定义•损伤：指致伤因素作用于人体所导致的组织结构破坏和生理功能障碍。原因•1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。•2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。•3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。•4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。创伤烧伤咬伤第一节：创伤•指各种形式的暴力（如锐器切割伤、钝器打击、重力挤压伤、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。病因和分类1、按致伤因素分：锐器所致的刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤；子弹、弹片所致的火器伤。病因和分类2、按皮肤黏膜完整性分类：闭合性损伤：皮肤保持完整性.多有钝性暴力引起。开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引起。闭合性损伤（1）挫伤钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。（2）扭伤外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。•（3.）挤压伤指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。•（4）.暴震伤又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。开放性损伤（1）.擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。（2）.刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。（3）.切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。•（4.）裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。•（5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。•（6.）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。火器伤病理生理局部反应：创伤性炎症—保护性反应全身反应：1.体温改变2.神经内分泌反应3.代谢反应4.免疫反应创伤的修复1.创伤的修复过程：充填期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(约1y）创伤的修复2.伤口愈合的类型•一期愈合•二期愈合•三期愈合一期愈合•组织修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功能良好。二期愈合•组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良创伤的修复3.影响修复的因素局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。全身因素：如营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。临床表现与诊断1.局部症状•疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。•肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。•功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。临床表现与诊断1.局部症状•伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口临床表现与诊断1.局部症状•伤口并发症—影响伤口愈合甚至威胁生命•伤口出血：•伤口感染：化脓性感染最常见；•伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。临床表现与诊断2.全身表现•发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。•全身炎症反应综合症：•其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。•并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至MSOF.处理原则局部治疗1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。清创术•清洗去污过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。•清理伤口麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。清创术•修复和引流修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤.清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）.较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.清创术•包扎清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.处理原则•全身治疗预防感染，防治休克，补液及营养支持。护理•创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。•急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。（一）现场急救•保存生命第一•恢复功能第二•顾全解剖完整性第三（一）现场急救•1.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。（一）现场急救•2.判断病情，及时止血紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。止血（一）现场急救•3.包扎伤口颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.•4.有效固定肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。包扎固定（二）伤员转送•迅速：先联系好医院或急救中心。•安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。•平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。搬运软组织闭合性创伤的护理•观察病情•局部制动：抬高患肢15-30°减轻肿胀和疼痛。•局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，48h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。•促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。软组织开放性创伤的护理•术前准备：配合医生行清创手术。•术后护理：观察病情；加强支持治疗；预防感染；心理护理；功能锻炼。练习题1.创伤性休克的紧急扩容措施首选液（）A葡萄糖溶液B血浆C全血D平衡E右旋糖苷2.夏女士，18y，滑冰时摔倒致右拇掌指关节扭伤，局部青紫肿胀，早期处理应（）A理疗B按摩C冷敷D热敷E功能锻炼练习题3.某农民在田间劳动时不慎被竹片刺伤足底已6h，伤口深度约2.5cm，出血已止，污染较重，创缘稍肿胀，下列哪项处理不妥（）A冲洗、消毒后包扎B清创后一期缝合C注射TATD给予抗菌药物E抬高患肢，限制活动练习题4.以下属于开放性损伤的是（）A挫伤B裂伤C扭伤D挤压伤E冲击伤5.下列属于闭合性损伤的是（）A擦伤B挫伤C撕脱伤D火器伤E裂伤6.下列属于污染伤口的是（）A经过清创术处理的无污染的创伤伤口B手术切口C有红肿渗出的伤口D有坏死组织的伤口E伤后8h以内的伤口练习题7.在车祸现场，应先抢救的伤员是（）A脑挫伤B张力性气胸C脊柱骨折D膀胱破裂E肩关节脱位8.以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是（）A挫伤B扭伤C穿通伤D挤压伤E切割伤