外科术后下肢深静脉血栓形成的预防

下肢深静脉血栓的预防苏州大学附属第二医院血管外科李晓强总述•1、病因•2、易患因素•3、危险等级评定•4、预防•5、预防指南解读深静脉血栓形成深静脉血栓形成病因•经典的Virchow理论认为，血管壁损伤、血流淤滞和血液高凝状态是引起静脉血栓的三个主要因素，任何外界的危险因素最终都通过这3个中的一个或多个因素引发血栓形成。深静脉血栓形成的易患因素•1.年龄•2.制动•3.静脉血栓史•4.恶性肿瘤•5.手术•6.创伤•7.产后•8.口服避孕药•9.血型•10.人种•11.中心静脉插管•12.肠炎•13.系统性红斑狼疮•14.其他1.年龄•深静脉血栓(DVT)可见于任何年龄者，但统计显示随年龄增大，发病率逐步增高，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，DVT的易患因素也随之增加。实验表明，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVT的发病率较年轻人高。返回2，制动•临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT，尸体解剖发现卧床0～7d的病人DVT的发病率为15%，而卧床2～12周者，DVT的发病率达79%～94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT发病率为53%，无下肢麻痹者，DVT发病率只有7%。在长途坐车或坐飞机旅行的人群中，DVT的发病率也较高。小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用，制动后静脉血回流明显减慢，从而增加了DVT发病的风险。返回3，静脉血栓史•有23%～26%的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史，且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。研究发现，复发的DVT病人血液常呈高凝状态。返回4，恶性肿瘤•统计发现，19%～30%的DVT病人合并有恶性肿瘤。恶性肿瘤患者，因癌细胞释放促凝血物质，提高血液凝血因子活性，同时，肿瘤病人血液中纤维蛋白原的浓度和血小板计数往往高于正常，而抗凝物质如抗凝血酶Ⅲ、蛋白质C和蛋白S低于正常。•此外，肿瘤患者进行化疗时，也可因化疗药物对血管内皮细胞的损伤、诱导高凝状态、抑制纤溶活性、导致肿瘤细胞坏死等因素发生静脉血栓形成。临床上常见的肺癌、泌尿生殖系统和胃肠道恶性肿瘤易发生DVT。有时，DVT可以作为恶性肿瘤的信使，当无明显诱因下发生DVT时，应警惕可能患有恶性肿瘤。返回5，手术•手术后DVT高发病率显示手术是DVT重要的易患因素，病人的年龄、手术种类、创伤大小、手术时间及术后卧床时问等都影响DVT的发生。其中手术类型尤为重要，普外科手术术后DVT的发病率在19%左右，神经外科手术在24%左右，而股骨骨折、髋关节成形术、膝关节成形术则分别高达48%、52%和62%。•手术中用核素扫描已能发现约有半数病人在下肢有125I标记的纤维蛋白原沉积，其余的在术后3～5d均能发现纤维蛋白原沉积，但这并不表明DVT术后马上发生。有统计显示，腹部手术后有25%的病人在出院后6周内发生DVT。手术引发DVT的原因包括围手术期的制动，大量止血药物的使用，术中术后体内凝血、抗凝及溶栓系统的异常，以及静脉血管的损伤等。返回6.创伤•创伤死亡的尸体解剖发现62～65%的死者有DV'T发生。由于创伤可能导致下肢骨折、脊髓损伤、静脉血管损伤及需要手术治疗等，使创伤病人容易发生DVT。另外，机体创伤后血液处于高凝状态，也促使血栓形成。返回7.产后•产后深静脉血栓发生率较高，而国内奸娠期DVT病人较为少见。产后DVT的发生与血液呈高凝状态密切相关。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发产后大出血，除子宫本身收缩外，与血液高凝状态直接相关。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，体内雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重高凝状态，有可能导致DVT发生。返回8.口服避孕药•早在20世纪60年代有报道口服避孕药易引发DVT。现己发现，患DVT的育龄妇女中有1/4与服用避孕药有关，调查还发现，育龄妇女停用避孕药后DVT引发的肺栓塞明显降低。避孕药易引发DVT的原因可能与凝血因子Ⅴ变异有关，使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用。•避孕药中雌激素的剂量越大，越容易引起DVT。雌激素还用于治疗男性前列腺肥大和女性更年期综合征，以及哺乳妇女的退乳。这些人中DVT的发病率也较高。雌激素有升高血液粘滞度、提高血液纤维蛋白原、血浆凝血囚子Ⅶ和Ⅹ的浓度、增加血小板的粘附性和聚集作用，因此容易形成血栓。返回9.血型•已发现血型与DVT存在一定的关系，A型血的人最容易患DVT，相对而言O型血患DVT的风险最小，其原因尚不完全清楚，现发现不同血型的人血管内皮细胞表面的某些结构不同，O型血内皮细胞表面的vWF明显减少。返回10.人种•DVT在欧洲的发病率较亚洲高得多，虽然种族差异可能导致机体凝血、抗凝系统的不同，但生活习惯及饮食结构的不同，同样也可能影响DVT的发生，调查发现美洲黑人DVT的发病率较同一种族的非洲黑人要高。返回11.中心静脉插管•临床上中心静脉插管越来越多，使得DVT的发生率也相应增高。尤其在上肢DVT的病人中有65%与中心静脉插管有关。静脉插管不仅损伤血管壁，同时在静脉插管的表面也容易形成血栓。导管的种类对DV'T的发生有很大的影响，聚四氟乙烯（PTFE）导管或表面涂有肝素的导管发生DVT的机会较其他导管小。导管的口径、静脉穿刺次数、放置时间及所灌注的药物均会影响DVT的发生。返回12.肠炎•临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞。肠炎引起DVT的原因不清楚，只是发现这些病人血液中血小板计数、凝血因Ⅴ、Ⅶ含量及纤维蛋白原浓度明显升高。肠炎引发的DVT部位常不典型，如颅内静脉窦血栓等。返回13.系统性红斑狼疮•系统性红斑狼疮（SLE）病人常合并动静脉血栓形成、反复流产、血小板减少症及神经系统疾病等。这可能与活动期休内狼疮性抗凝血酶抗体及抗心肌磷脂抗体较高有关。其他一些自身免疫病者也有类似情况。研究发现，系统性红斑狼疮病人中抗凝血酶抗体含量高的发生静脉源性肺栓塞的机会是对照组的6倍，而抗心肌磷脂抗体较高的是对照组的2倍。返回14.其他•肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全等是否是DVT的易患因素日前尚有争议。多因素统计分析认为肥胖、下肢静脉曲张及心功能不全不是独立的易患因素，这些病人易患DVT可能与相伴的其他易患因素有关。返回针对以上的危险因素，美国胸科医师协会提出DVT危险等级：•①极高危级：≥40岁病人行大手术，同时伴有已知的DVT病史、癌症或血液高凝状态，膝关节或骸关节置换术后，髋关节骨折术后，较大的创伤，脊髓束的损伤。•②高危组：≥60岁的病人行中型手术，伴或不伴有临床危险因素；≥40岁的病人行大型手术，伴或不伴有临床危险因素；•③中危组：40岁～60岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素；＜40岁的病人行大手术，没有临床危险因素；•④低危组：＜40岁的病人行非复杂性手术，没有临床危险因素。DVT的预防•1极高危组病人•2高危组病人•3中危组病人•4低危组病人•针对诸多与DVT形成的相关危险因素，采用针对性预防干预措施。物理方法简单易行，卧床病人的按时翻身、按摩或挤捏肢体、抬高肢体等从被动运动尽早过渡到主动运动如早期下床活动等。这些措施有利于静脉回流，从实际操作很难及时、规范化地完成。•目前预防DVT的方法主要分为机械性预防和药物性预防。机械性预防方法主要包括压力梯度长袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）和静脉足泵（VFP）等；药物性预防主要包括普通肝素（UFH）、低分子质量肝素（LMWH）或维生素K拮抗剂（VKA）等.•绝大多数情况下外科手术患者并不存在抗凝治疗的禁忌证。如果病人确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择机械方法预防DVT的发生。•一、DVT机械预防方法早期频繁活动对有DVT风险的病人来讲非常重要，但是很多外科手术患者常无法进行早期充分的活动。机械预防方法可以增加静脉血流和（或）减少腿部静脉血流的淤滞。目前已证实，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科病人有效，可以减少DVT的发生。机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对于存在高出血风险的病人具有很大优势。压力梯度长袜是目前世界应用较为广泛的预防DVT的产品，•1、穿有阶梯差的弹力袜，对预防深静脉血栓有一定得作用，由于其方法简单、安全，适用于有轻度血栓倾向的病人，或配合其他预防措施，提高预防的有效性。•2、采用多腔的充气加压,使整个下肢处于梯度加压的状态(小腿所受压力大于大腿部),并能产生一种类似“挤奶”的波动作用,从而促进下肢血液循环,预防凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附,增加血流速度,降低静脉血栓的发生率。•二、LMWH和UFHLMWH和UFH是临床最常用的预防DVT发生的药物，已有多项研究证实其有效性。多项研究显示，在多发创伤和骨科大手术等具有发生DVT高度风险的病人中，LMWH预防DVT疗效优于UFH。在行人工髋关节置换和膝关节置换手术的骨科病人中，大量的研究证明LMWH比UFH更有效。目前缺乏UFH与LWMH对于此类DVT高风险病人预防疗效比较的、大样本随机临床对照研究的结论。•三、华法林抗凝治疗：停用LMWH或UFH后应用双香豆素类继续抗凝治疗以防止复发，华法令是最常用的药物，一般第1、2天华法令的平均维持剂量为5mg／d，这样INR可在4～5d内达到2．0～3．0。应用华法令(2～3)d后即应检测INR，之后根据INR调整华法令的剂量。第1、2周时应每周测2次INR，之后4周应每周1次，之后1个月每2周1次•因为口服抗凝药治疗不方便，LMWH较华法令有几个优点：(1)LMWH无需测监INR，患者无法采血化验时可用LMWH；(2)LMWH起效快，其作用抵消也快，患者抗凝治疗中需介入治疗或手术治疗时更为方便；(3)临床发现LMWH对DVT伴有恶性肿瘤患者或复发性DVT患者较华法令更有效。但LMWH需皮下注射且价格较高。•4．抗凝治疗持续的时间：•抗凝治疗的时限取决于出血与血栓复发的风险比值以及患者的情况。•一般抗凝治疗至少应维持3个月。1.极高危组病人•采用置入临时性下腔静脉滤过器预防致命性肺动脉栓塞的发生越来越多的被医师和病人选择。一但肺动脉栓塞发生的危险性解除或者降低后，可转为高危组病人的预防。返回2.高危组病人可以选择：机械性预防药物预防返回3.中危组病人•在术后活动的基础上可以视自身情况增加机械性预防，如果不适合机械性预防，可在没有抗凝禁忌症前提下选择药物抗凝。返回4.低危组的病人•术后有效的活动即可降低发病率。返回•2004年美国心脏协会推荐的预防下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞的方法深静脉血栓预防指南（ACCP,2008）指南解读•1.0推荐总则•2.0普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术•3.0骨科手术•4.0神经外科•5.0创伤、脊髓损伤和烧伤•6.0癌症患者•7.0危重监护•8.0长途旅行1.0推荐总则•1.4.3我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C级)。1.4.4我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。1.4.5.1对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C级)。1.4.5.2我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C级)。•1.5.1我们推荐,对于接受神经轴麻醉（腰麻及硬膜外麻醉）或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C级)。返回2.0普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术•2.1普通外科手术•2.2血管外科手术•2.3妇产科手术•2.4泌尿外科手术•2.5腹腔镜外科手术返回2.1普通外科手术•2.1.1接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普