癫痫患者的麻醉

癫痫患者的麻醉张洪均疾病简介•癫痫（epilepsy）即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。据中国最新流行病学资料显示，国内癫痫的总体患病率为7.0‰，年发病率为28.8/10万，1年内有发作的活动性癫痫患病率为4.6‰。据此估计中国约有900万左右的癫痫患者，其中500～600万是活动性癫痫患者，同时每年新增加癫痫患者约40万，在中国癫痫已经成为神经科仅次于头痛的第二大常见病。疾病简介•由于异常放电的起始部位和传递方式的不同，癫痫发作的临床表现复杂多样，可表现为发作性运动、感觉、自主神经、意识及精神障碍。引起癫痫的病因多种多样。癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗，约70%的患者其发作是可以得到控制的，其中50%～60%的患者经2～5年的治疗可以痊愈，患者可以和正常人一样地工作和生活。发病原因•病因复杂多样，包括遗传因素、脑部疾病、全身或系统性疾病等•脑部疾病•先天性脑发育异常：大脑灰质异位症、脑穿通畸形、结节性硬化、脑面血管瘤病•颅脑肿瘤：原发性或转移性肿瘤•颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑囊虫病、脑弓形虫病等•颅脑外伤：产伤、颅内血肿、脑挫裂伤及各种颅脑复合伤等•脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死和脑动脉瘤、脑动静脉畸形等•变性疾病：阿尔茨海默病、多发性硬化、皮克病等发病原因•全身或系统性疾病•缺氧：窒息、一氧化碳中毒、心肺复苏后等；•代谢性疾病：低血糖、低血钙、苯丙酮尿症、尿毒症等；•内分泌疾病：甲状旁腺功能减退、胰岛素瘤等；•心血管疾病：阿-斯综合征、高血压脑病等；•中毒性疾病：有机磷中毒、某些重金属中毒等；•其他：如血液系统疾病、风湿性疾病、子痫等。临床表现根据临床发作类型分为：一全身性发作（genaralisedseizures）1强制—阵挛性发作（大发作），有意识障碍和全身痉挛。2失神性发作（小发作），表现为短暂意识丧失，正在进行中的活动停止。3肌阵挛性发作局部或全身发生突然的短暂，快速肌肉收缩，无意识障碍。二部分性发作（partialseizures）有局灶性运动和感觉障碍1单纯部分性发作:局部肌肉抽搐或感觉异常，无意识障碍。2复杂部分性发作（精神运动性发作）：有无意识的动作或暂时精神失常癫痫发作的脑电波抗癫痫药物•抗癫痫药物的主要作用机制与抑制离子通道，抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，增强抑制性递质GABA的中枢抑制作用有关•1）强直阵挛性发作：苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西平•2）失神性发作：乙琥胺，丙戊酸钠，氯硝西泮•3）单纯部分性发作：卡马西平，苯妥英钠•4）复杂部分性发作：卡马西平•5）癫痫持续发作：首选静注地西泮，或静注苯妥英钠，苯巴比妥癫痫发作的诱因•1脑的炎症，肿瘤，外伤，血管病或寄生虫病•2中毒性脑病•3妊娠毒血症后期•4术前恐慌，焦虑，激动，失眠或劳累•5围术期高热，缺氧，低血糖，低血钙，低血镁•6强烈的感染刺激术前评估•1、明确病因，在病史中应询问有无家族史、出生及生长发育情况、有无脑炎、脑膜炎、脑外伤等病史。查体中有无神经系统体征、全身性疾病等。然后选择有关检查，如头颅磁共振（MRI）、CT、血糖、血钙、脑脊液检查等，以进一步查明病因。•2、发作类型•3、药物治疗情况术前评估•1、抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂，长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多，使以原形发挥作用的药物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强、持续时间可能延长、副作用增强。酶诱导会增加麻醉药物和非去极化肌松药的用量和使用频率，还可增加氟烷的肝毒性。术前评估（2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。（3）可能存在肝功能不全，应了解其程度。严重功能不全时，要慎用氟烷等吸入麻醉药，以免发生肝小叶中心性坏死。（4）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。（5）癫痫患者可能合并其他疾患，特别是由于获得性因素而发现的症状或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状。麻醉前准备•癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因。麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避免用烟酒等刺激物。术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药直至术前1日晚停用，改为巴比妥类及抗胆碱药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙嗪。•麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及用药效果，特别注意在意外打击时是否能有效控制大发作，做到心中有数。若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，除非为抢救性急诊手术。麻醉选择•癫痫病人行非癫痫病灶切除手术的麻醉基本上同于其它类手术，麻醉准备的原则是避免诱发大发作的各种因素，首选全麻。•神经阻滞麻醉对合作者或发作已基本控制者可依手术部位选用神经阻滞麻醉，用药量及注意事项基本同同于非癫痫病人•最好不要应用腰麻，因其可影响颅内压•麻醉完成，术中给予镇静遗忘术中管理1,若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起脑电棘波的药物，避免过度通气;2，术中注意避免缺氧、高热、低血糖、低血钙等；3，为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇静药剂量宜适当加大，但要避免过量中毒。地西泮或丙嗪类有预防癫痫发作的功效，可以选用。对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可以用阿托品或东莨菪碱，以利手术中、术后保持气道通畅，预防反射性低血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌物等不良反应。4，术中镇静药的力量要加强，一般镇静药大量使用不会出现脑电波呈癫痫样表现；5，术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突然发作，患者耗氧增加，管理不利会出现二氧化炭大量蓄积导致呼吸性酸中毒。癫痫发作机体循环也会出现大的波动，有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准备充分.6，大剂量的阿曲库铵；顺式阿曲库铵或哌替啶相对禁用，其代谢产物有致癫痫作用。7，全麻术后应禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明属于易逆性抗胆碱酯酶，主要经过抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱蓄积而呈现M样及N样作用，可以引起肌肉震颤，诱发癫痫发作。THANKSXIEXIE