癫痫手术的并发症---谭启富

南京军区南京总医院神经外科谭启富癫痫手术的并发症癫痫手术的主要目的是完全或部分控制癫痫发作，但必须避免或减少并发症。本文目的：引以为鉴，“失败乃成功之母”个人咨询资料:全国45家医院在2012年1月至12月内共行癫痫手术5325例。发展？进步？并发症？%I癫痫手术一般并发症发生率并发症类型病人总数并发症数频率（%）轻微内科并发症4,8432475.1重的内科并发症2,697411.5感染4,1321263.0无菌性脑膜炎88733.6深静脉血栓/肺栓塞1,905191.0颅内血肿2,634662.5肺炎80260.7脑脊液漏603518.5脑积水1,169121.0［Epilepsia2013；54(5)：840］II癫痫手术后神经系并发症发生率并发症类型病人总数并发症数频率（%）轻微神经并发症5,86663910.9重度神经并发症5,0952384.7轻度颅神经障碍2,589542.1重度颅神经障碍1,31450.4视野缺失（小）1,86924112.9视野缺失（大）3,399732.1失语（轻）4,0291483.7失语（重）2,131180.8轻度记忆力减退1,068545.1重度记忆力减退1,962130.7偏瘫（轻）4,3351453.3偏瘫（重）4,841891.8精神障碍（轻）1,373755.5精神障碍（重）570111.9Epilepsia201354(5):847病例1：外伤性右颞顶叶癫痫、术后颅内感染、急性炎性脑梗塞白XX，14岁，男主诉：左侧肢体发作性抽搐5年病史：出生后10个月时，有外伤性“右脑出血”但遗留有左侧肢体畸形。5年前开始发作性左侧肢体抽搐，意识清楚。每月发作20次左右。体格检查：左手呈爪形，挛缩，腕关节屈曲，不能外展，左上肢肌张力增高，肌力III级。左下肢远端肌力4一5级。韦氏智力测验：智商（IQ）44（属低下范围）。VEEG：有临床发作，蝶骨电极提示右颞叶有痫样放电。MRI：右颞叶、顶叶软化灶伴胶质增生，右海马萎缩伴右海马硬化。MRS：右侧海马区峰值55，左侧峰值达179。手术：（1）在显微镜下进行右前颞叶切除，中央区皮质行MST手术（2）当检查有无残腔出血时，麻醉意外、再次行气管插管后继续止血，结束手术。回病房已清醒。术后1天：脑CT检查：未见异常。术后1周：高热39.8℃，腰穿脑脊液白细胞：210。脑脊液淡黄微混，潘氏实验（+），蛋白：1184mg/L，糖：1.75Mmol/L。血、脑脊液培养阴性，图片染色找到革兰氏阴性杆菌。行脑CT扫描，右侧大脑半球大面积梗死。行气管切开术，经静滴和鞘内多种抗菌素、改善微循环，并静脉给予东菱迪芙纤溶，脱水药等方法抢救，意识逐步好转，体温下降至正常。术后20天左右病人好转。术后1个月复查脑CT示梗死区已消失，癫痫未发。术后1年随访，仍继续用卡马西平，癫痫不发作。术后1月复查颅脑CT提示脑梗死消失男，35岁按常规行左前颞叶切除术、回病房后病人神志己完全清醒。病例2：左颞叶癫痫、术后并发左额颞顶部硬脑膜外血肿次日晚间病人诉头痛，嗜睡，再查脑CT示硬膜外积血形成血肿。急诊行硬脑膜外血肿清除术。血肿量计50毫升左右。2天后病人意识完全恢复正常。结果与随访：出院后4年及7年随访，癫痈完全消失，末发作，己停药。并恢复工作，能胜任大学教学工作。结果与随访：出院后4年及7年随访，癫痈完全消失，末发作，己停药。并恢复工作，能胜任大学教学工作。洪××，男，23岁。病史：癫痫10年，部分性局灶发作（左侧肢体僵硬，无力和麻感）伴全身強直一阵挛发作。体检：右利手，除左手指活动不灵活、力差，视野有双侧同向视野缺失。病例3：脑MRI：右侧大脑半球萎缩征，以颞，顶枕叶显著，右侧室扩大，后角呈脑穿通畸形，表浅脑沟增宽，右侧海马体积明显小于左侧。脑MRS（磁共振谱分析）：右侧海马NAA峰值降低脑电图：右大脑半球异常EEG诊断:右侧大脑半球萎缩，伴右侧室脑穿通畸形，继发性、症状性、难治性癫痫。手术：右前颞叶切除＋右枕叶皮质热灼术。在切除过程中其脉络丛经双极电凝呈细条状。术后当天，麻醉清醒后，发现左侧肢体瘫痪，左侧肢体肌力1-2级，上肢差，急诊行脑CT扫描，未见颅内出血，血肿，梗塞灶，有脑肿胀征象。术后第2天：再次脑CT扫描，发现右侧内囊区低密度影（梗塞区），考虑为右脉络前动脉分枝损伤所致。按照脑梗塞治疗，给予低分子右旋糖酐液静滴，和复方丹参液静滴，应用神经营养药，高压氧治疗，针灸及肢体物理治疗。术后1个月内：病人右侧偏瘫逐渐恢复，尤以右下肢恢复较快，只是右手腕及指关节恢复最慢。术后29天出院继续恢复。术后40天复查EEG，未见痫波。术后2个月：右侧偏瘫基本恢复，但右腕关节及右手指关节活动不够灵活。复查脑CT，右内囊区梗塞灶明显。术后癫痫未发作，继续用苯妥英钠治疗和加强锻炼偏瘫侧肢体。术后8年随访：痫发作消失，已停药，参加工作。右侧偏瘫恢复，但左手指屈伸力差，EEG未见癫痫波。CT扫描，右内囊区低密度影缩小。讨论1：分类一发生率%原因手术引起死亡1血肿、感染、肺部并发症，猝死偏身麻痹（暂时/持续）4/12由于手术时牵拉，造成大脑中动脉、大脑后动脉、脉络膜前后动脉痉挛或栓塞，术后颅内血肿损伤内囊视野缺损（象限或次象限）50吸除颞角上方和外上方的髓质时损伤视辐射（偏盲或超过象限）2～4接损伤视束、外侧膝状体、视辐射，牵拉A.Ch.A及间脑视束梗塞感染（脑膜炎脓肿）0.5手术器械、术中打开气化乳突小房III、IV颅神经麻痹1中线区域切除是剥离其周围的蛛网膜过程中，损伤III、IV颅神经暂时的命名不能（4～7天）20术后“神经麻痹性水肿”影响了语言区，切除颞下部的语言区或侵入颞叶外侧语言区深持续性语言困难，特定记忆缺损1～3切除了重要的皮质区，牵拉MCA或A.chA造成皮质或间脑梗死，切除重要的皮质区或中线区域（海马、杏仁核）较多发生于主侧（语言记忆）而不是非优势侧（空间视觉记忆）记忆缺损1单侧颞叶切除，同时伴有对侧未被发现的海马功能异常或病理改变，Wada试验阳性暂时精神症状或抑郁2～20已存在精神方面疾病讨论2：前颞叶切除术的并发症DTI示踪技术结合三维重建技术显示神经传导束：左图中金黄色纤维束为钩束，浅绿色纤维束为视辐射；右图显示Meyer袢。（朱献伦教授提供图片)1、前颞叶切除术后的神经并发症－操作性偏瘫－ManipulationHemiplegia是PenfieldW5首先报告和命名的。2、操作性偏瘫并发的发生率Penfield等168例中发生8例，占5%，永久致残4例，占2.5%.Girvin6300多例中，发生1例操作性偏瘫。Jensen（1975）在2282例颞叶切除术，永久性偏瘫占2.4%，暂时性偏瘫占4.2%。瑞典一组654例，偏瘫者为2.2%。另有人报告在429例偏瘫占2.3%。Cohort的215例中2例为操作性偏瘫。VanBuren报告发生率为0.7%。Pollkey报告占2%。Behrens报告占1，8%姚一，占1.7%，杨治权等9，占3.8%。一般认为癫痫术后偏瘫暂时的占4%,永久偏瘫占2%。3、操作性偏瘫的原因手术操作时均深入到外侧裂及颞叶内侧，干扰到大脑中动脉邻近区域有关，牵拉到穿通血管，致使内囊损伤，血管痉挛，梗塞造成偏瘫。目前确定了脉络膜前动脉损伤是偏瘫的主要原因在Penfield报道的8例颞叶切除后发生偏瘫的病人中，7例是由于大脑中动脉痉挛或栓塞所致。GirvinJP6在文章中介绍在300多例颞叶切除术中仅1例发生偏瘫，并有脑CT显示有典型的的前膜络膜动脉分布区梗塞为证，认为是操作性偏瘫的原因。Behrens有2例操作时损伤脉络脉前动脉致内囊区梗死，也经术后CT证实。在杨治权等报告“的26例中，术后偏瘫1例，为脉络膜前动脉损伤所致。姚一8报告138例，发生1例术后偏瘫，是过度电灼脉络膜丛引起。在耶鲁大学早期手术的病例中，也发生1例对侧偏瘫，，MRI发现是电凝脉络丛的结果。