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急性化脓性腹膜炎商丘医专外科教研室王文青分类•病因：细菌性、非细菌性•临床经过：急性、亚急性、慢性•发病机制：原发性、继发性•范围：弥漫性、局限性解剖:•腹膜：壁腹膜、脏腹膜–壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁–脏腹膜：•内脏表面，浆膜层•网膜、肠系膜、韧带•固定内脏器官解剖•腹膜腔•壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙•人体最大的体腔在正常情况下，腹腔内有75—100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。解剖•腹膜腔男性：密闭女性：与体外相通解剖•腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊•两者经网膜孔相通解剖•大网膜–丰富的血液供应–大量的脂肪组织–包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变解剖•壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确•脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差生理•润滑作用–渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦•吸收和渗出作用–可吸收大量渗液、血液、毒素、空气–渗出大量电解质和非蛋白氮生理•防御作用–能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等–稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散•修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连急性弥漫性腹膜炎•指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔病因•继发性腹膜炎–最常见的急性化脓性腹膜炎–腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等–主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。–混合感染，毒性强肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染继发性腹膜炎常见原因病因•原发性腹膜炎–自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶–主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌–致病途径•血行播散—婴幼儿逆行感染—女性•直接扩散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降病理生理•腹膜充血水肿•大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原•白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积渗出液:清亮浑浊脓性病理生理•年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱•病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈粘连性肠梗阻急性腹膜炎的病理生理临床表现•原发疾病的继续与发展•表现不一可急可缓可长可短–溃疡病急性穿孔–急性胆囊炎、急性阑尾炎•原发疾病表现+腹膜炎表现临床表现•症状腹痛–最主要的临床表现–剧烈，持续性–程度与病因、炎症轻重、年龄等有关–以原发病灶处最严重临床表现•症状消化道症状–恶心呕吐–停止排便排气–肛门部下坠感，便意体格检查•一般情况–急性病容屈曲体位–发热脉搏增快–感染中毒表现：高热脉速呼吸浅快大汗–脉细速血压下降神志不清腹部体征：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而轻重不一。叩：鼓音——胃肠胀气肝浊音界缩小或消失——穿孔腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。体格检查•腹部触诊腹膜炎标志性体征压痛、反跳痛、肌紧张辅助检查：1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。3.B超检查：可查出腹内有液体。4.腹穿5.CT6.直肠指诊7.阴道检查或后穹隆穿刺•穿刺液的性质判断病因–草绿色透明---TB–黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔–血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎–脓性略臭---急性阑尾炎–脓性恶臭---绞窄性肠梗阻–不凝血---腹腔实质脏器破裂出血诊断与鉴别诊断•诊断–病史典型体征辅助检查•鉴别诊断–原发性腹膜炎---内科治疗–继发性腹膜炎治疗(treatment)1．非手术疗法适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。（l）体位：（2）禁食、胃肠减压：（3）纠正水电解质紊乱：（4）抗生素：（5）补充热量和营养：（6）镇定、止痛、吸氧：2.手术治疗手术疗法指征：（1）经非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者；（2）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；（3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者。（4）腹膜炎病因不明，无局限趋势。手术治疗方法（1）麻醉方法：（2）处理原发病：（3）清理腹腔：（4）引流：处理原发病：切口选择：病变部位、旁正中切口、二次手术切口。探查：保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。处理方法：胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术。坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置。清理腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用4～10℃生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹是否向腹腔内放入适量抗生素，尚有争议。充分引流：目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿。引流物：引流指征：①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；②坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。腹腔脓肿•继发于急性腹膜炎、腹部手术•分为–膈下脓肿–盆腔脓肿–肠间隙脓肿膈下脓肿脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上----膈下脓肿病理1.感染途径（1）流注（2）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.发生率70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。3.脓肿的位置十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。4.转归（1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。（2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。脓肿好发部位临床表现①全身症状：发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。②局部症状：脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10％～25％的脓腔内含有气体。诊断和鉴别诊断1.病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。2.X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。3.X线摄片发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。4.B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。5.CT检查定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。6.在B超或X线指引下行诊断性穿刺定位、定性。小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别，治疗1.经皮穿刺插管引流术优点：手术创伤小；可在局麻下施行；一般不会污染游离腹腔；引流效果好。适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。插管方法：拔管指征（1）临床症状消失；（2）B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失；（3）脓液减少至每日10ml以内2.切开引流术：（1）经前腹壁肋缘下切口（2）经后腰部切口（1）经前腹壁肋缘下切口适应证：肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。（2）经后腰部切口适应证：肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。方法：在第12肋下绿做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误人胸腔。经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿盆腔脓肿•位置最低，脓液易积聚•面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显•继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染临床表现及诊断病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。症状：直肠或膀胱刺激症状——里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。体征：腹部无阳性体征直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。阴道检查或后穹隆穿刺：腹部B超或直肠B超：CT治疗1.较小或未形成时——非手术治疗抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。2.手术治疗–脓肿较大者需手术引流–经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流肠间脓肿interloopabscess临床表现化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。内瘘X线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气B超：CT：诊断治疗1.非手术治疗抗生素、物理透热、全身支持治疗2.手术非手术治疗无效或发生肠梗阻3.B超引导下经皮穿刺插管引流术