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2020/2/3多发伤的评估、救治与护理重症医学科杨天民目录2020/2/3一、多发伤的相关知识二、收治多发伤，我们这么做多发伤：同一机械性致伤因素作用下，机体有两个或两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生创伤，且至少有一处损伤是致命的。复合伤:是两个或者两个以上的原因引起的损伤。多处伤:是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。1、概念一、多发伤的相关知识2、多发伤的特点一、多发伤的相关知识（1）伤因复杂:常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山坍塌等。（2）伤情重，范围广:可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。（3）休克多，变化快:休克约占50~71.2%。若合并有颅脑、胸腹腔损伤时，伤情比较严重，且常伴有低氧血症。（4）应激反应重：机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。2、多发伤的特点一、多发伤的相关知识（5）感染率高:污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等使感染率上升。（6）MODS发生率高:衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。（7）难处理，易漏诊:伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，早期症状可不明显。（8）致残率、死亡率高:早期多因颅脑伤、心脏大血管伤死亡；晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为多发伤大出血所致的休克。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。3、多发伤死亡的3个高峰时段遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。（1）恢复胸壁的正常形态和运动,呼吸道管理与呼吸支持（2）制止大出血,补充血容量与抗休克（3）解除心包填塞（4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸（5）解除过高的颅内压(6)不要延误抢救时机(7)手术治疗4、多发伤处理的原则一、多发伤的相关知识5、多发伤的处理策略解除和处理好危及生命的原发伤确保微循环的改善和休克的纠正确保合理的氧供应各脏器功能的全面监测和支持营养支持和感染的预防6、影响急救成功的因素（1）受伤的部位越重要、伤情越严重，成功率越低，特别是颅脑、胸腹腔脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止后再复苏者成功率低；多个脏器或系统同时受伤者。（2）抢救措施实施越早越完善成功率越大，远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。（3）心脏停跳的时间越长，效果越差。一、多发伤的相关知识7.ICU救治多发伤的优越性（1）ICU集中了全院先进的监测设备和充足、训练有素的专业人员，实施24小时的监护和处置。（2）ICU与医院各科室有着密切的联系。（3）ICU对危及生命的情况反应快，处置及时，对危及生命的因素能做出最快的反应，如窒息的解除、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸等。目录2020/2/3一、多发伤的相关知识二、收治多发伤，我们这么做2020/2/3患者姜某某，因车祸1+小时急诊入院，平车推入我科，呈浅昏迷状，查体：T:35.6oC,P:136次/分，R：14次/分，BP：84/46mmHg。SPO281%，测随机血糖为：10.1mmol/L，GCS评分为：1+2+3=6分，双瞳不等大，左瞳6.0mm，无对光反射，右瞳3.0mm，对光反射灵敏，左侧眼眶及眼睑青紫肿胀，左侧眉弓、左颞、左顶部各见4cm皮肤裂伤及活动性出血。全身可扪及广泛皮下气肿，左侧胸廓上部扪及骨擦感，双肺呼吸音低。腹部叩诊：移动性浊音阳性，诊断性腹穿抽出游离性不凝血。二、收治多发伤，我们这么做案例分享2020/2/3二、收治多发伤，我们这么做伤情评估危及生命气道情况呼吸情况循环情况危及生命的伤情评估二、收治多发伤，我们这么做护理、观察要点意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2请各科室会诊，请急诊B超抽取血标本：合血,血气(动脉,中心)手术前准备:备皮/用药/通知手术室二、收治多发伤，我们这么做2020/2/3予保温：空调温度调高加盖被子静脉补液时输热液体1、生命体征——体温T:35.6oC二、收治多发伤，我们这么做2020/2/3提示：心率快可能与血压低休克有关，予加快补液速度疼痛应急反应氧和低，氧供不足有关P:136次/分1、生命体征——心率二、收治多发伤，我们这么做建立和保持通畅的气道是抢救中最重要的环节。1、生命体征——呼吸R：14次/分呼吸深慢，酸中毒配合气管插管予机械通气，保证氧供二、收治多发伤，我们这么做2020/2/3体位：休克卧位，禁止翻身静脉通道：至少三个通道补液CVC：尽早植入了解血容量，指导补液有创动脉置管：检测病人最真实血压，指导补液收缩血管药：去甲肾上腺素静脉泵入血标本采集：抽血气，合血/各种生化检查等BP：84/46mmHg1、生命体征——血压二、收治多发伤，我们这么做判定休克的方法血压脉率差=收缩压（mmHg）—脉率（次/分）正常健康成年人30～50；0为休克临界点，负数为休克。0～-30为轻度休克，-30～-50为中度休克，-50为重度休克。休克指数：脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数判定休克的有无及轻重。0.5多提示无休克；1.0~1.5提示有休克；2.0为严重休克二、收治多发伤，我们这么做传统的补液方法主张快速足量，即在15～30分钟内输入1000～2000ml平衡液补液原则：“需什么，补什么”“要多少，补多少”二、收治多发伤，我们这么做补液抗休克中应注意的问题其一补液思路、成份、用量要正确。创伤后到手术止血期间约8h，病理特点是以急性失血和失液为主，补液以平衡盐水和浓缩红细胞为主，2.5:1。其二补碱不宜过量宁酸勿碱。其三切忌不扩容补液改善微循环，而是一昧使用升压药。在补足血容量后应果断应用654-2等血管扩张药改善微循环，纠正酸中毒。二、收治多发伤，我们这么做评估液体复苏的标准血压具有评定复苏效果的可信性。尤其是具有高血压病史的病人，MAP最好掌握在伤前MAP的2/3左右，最低不应小于1/2。以MAP50—60mmHg为标准指导补液量和速度，适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人，但不适应于所有的人。二、收治多发伤，我们这么做尿量：伤后尿量充裕，表明包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的，抗休克的措施是有效的。CVP：5—12cmH2OCVP值的高低直接反映外周血容量是否足够。二、收治多发伤，我们这么做评估液体复苏的标准输液通道:是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。注意预防导管相关性血流感染。有创动脉置管：准确检测血压，注意冲管及血栓预防二、收治多发伤，我们这么做各种穿刺导管的护理2020/2/3主要来源于伤口，各类置管穿刺，清创等予镇痛，镇静：让病人安静休息，减少氧耗，利于各项操作与治疗。2、疼痛二、收治多发伤，我们这么做2020/2/3颅脑外伤二、收治多发伤，我们这么做患者呈浅昏迷状，GCS评分为：1+2+3=6分，双瞳不等大，左瞳6.0mm，无对光反射，右瞳3.0mm，对光反射灵敏，左侧眼眶及眼睑青紫肿胀，左侧眉弓、左颞、左顶部各见4cm皮肤裂伤及活动性出血。提示：病人为重型颅脑损伤，伴有颅内压升高，可能存在脑疝的可能性，有颅前窝骨折，安置胃管许谨慎，配合医生予以清创、降颅内压。格拉斯哥（GCS）昏迷计分法项目计分项目计分睁眼反应式运动反应自动随意4可遵嘱运动肢体6遵嘱完成3对疼痛有目的运动5疼痛刺激2疼痛回缩肢体4根本不能1疼痛屈曲反应3疼痛过伸反应2疼痛刺激无反应1言语反应回答正确5回答不切题4说出单个字3只发声音2不能发音1GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。总分13~15分为轻度脑损伤，9~12分为中度脑损伤，3~8分为重度脑损伤，3~5分为特重度。严重头部外伤二、收治多发伤，我们这么做急诊手术术前准备手术前准备:备皮/安胃管/导尿/合血用药：敏试/降颅内压通知手术室做手术准备2020/2/3二、收治多发伤，我们这么做脑灌注压=平均动脉压-颅内压即（CPP=MAP-ICP）CPP正常值：70~90mmHgICP正常值：5~15mmHgICP〉50mmHg时，死亡率可达70%而ICP〉60mmHg时，脑灌注压（CPP）可为零，脑血流趋于停止。ICP的意义二、收治多发伤，我们这么做保护脑细胞亚低温/特殊物理降温体温每下降1OC，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它具有良好的脑保护作用，有利于防治继发性脑损害。注意：必须充分镇静、肌肉松弛，时间越早越好，伤后24h内均有效，但3h内为最佳时间窗，效果最好。二、收治多发伤，我们这么做胸部外伤全身可扪及广泛皮下气肿，左侧胸廓上部扪及骨擦感，双肺呼吸音低。提示：病人肋骨有骨折，可能存在气胸的可能。处理：予肋骨固定带固定胸壁，准备用物协助医生做胸腔闭式引流术。注意观察有无气泡逸出，有无血性液引出，引流液的颜色性质及量，有无水柱波动。二、收治多发伤，我们这么做气胸的紧急处理目的：解除对肺部的压迫，缓解呼吸困难方法：用粗针头从第二、三肋间进行穿刺排气。二、收治多发伤，我们这么做2020/2/3胸部外伤二、收治多发伤，我们这么做腹部叩诊：移动性浊音阳性，诊断性腹穿抽出游离性不凝血。提示：病人腹腔存在出血，可能出现腹腔脏器的破裂，需要手术探查。处理：积极行术前准备，如导尿，安置胃管，作抗生素敏试，备皮，通知手术室准备手术。腹部创伤探查指征①腹穿有积血，置管引流≥250ml/h，且持续数小时不减②有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；③腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；④排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克；二、收治多发伤，我们这么做手术后：镇痛镇静/机械通气/气道/观察意识瞳孔/生命体征/腹带/观察尿量/出血量/术后的引流量/引流管固定更换2020/2/3二、收治多发伤，我们这么做急诊手术术后护理小结多发伤的救治：经验丰富沉着冷静快速准确积极执行听从指挥相互协作2020/2/3电话：15883662220QQ：269926192重症医学科杨天民呼吸重症