多发伤的救治原则及护理(郑慧敏)

郑大一附院急救中心郑慧敏多发伤的救治原则及护理概念伤情评估救治原则及护理多发伤的救治原则及护理概念多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。其特点：1、应激反应严重、伤情变化快、死亡率高，2、伤情重、休克发生率高；3、严重低氧血症，4、容易漏诊和误诊，5、伤后并发症和感染发生率高。多发伤应与多处伤、复合伤、联合伤的概念相区别。多处伤是指同一解剖部位或脏器有两处上的损伤，如火器伤引起的肝破裂、脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。复合伤是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。伤情评估1、危及生命的伤情评估对严重多发伤的早期检查，主要判断有无致命伤，首先要注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉博、出血等，以迅速确定以下几点。（1）、气道情况：有无气道不畅或梗塞。（2）、呼吸情况：是否有通气不良，有无鼻翼煽动、胸廓运动是否对称、呼吸音是否减弱。（3）、循环情况：了解出血时多少；观察血压和脉博；以判断是否休克。（A）有无活动性出血，血容量是否减少。（B）毛细血管再充盈时间用于评价组织灌注情况，当用手指压迫伤员拇指的甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力后两秒钟内，甲床恢复到正常的红润，因甲床是末梢，再充盈时间延长是组织灌注不足的最早指征之一。（C）评估血压急救现场可用手触动脉法，如可触及桡动脉、股动脉或颈内动脉搏动，则收缩压分别为80mmHg(10.7kPa)70mmHg(9.3kPa)60mmHg(8.0kpa)。（4）、中枢神系统情况意识状态、瞳孔大小、对光反射、有无偏瘫或截瘫。2、全身伤情评估在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，应及时对全身检查，对伤情作出全面估计。检查诊断时可以参考：CRASHPLAN方案，即C：心脏（cardiac），R:呼吸(respiration)A:腹部(abdomen)S:脊髓(spine)，H:头颅(head)，P:骨盆(pelvis)，L:四肢(limbs)，A:动脉(arteries)，N神经(nerves)。应详细采集病史，了解受伤原因和经过，并进行各种特殊实验检查和影像诊断，如X线摄片、B超、CT等。根椐以上评估，以确立损伤的先后顺序。急救护理对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准备、有效，包括现场急救、转送、急诊室的救治。做到抢救争分夺秒，复苏与手术顺序合理。1、现场救护（1）脱离危险环境抢救人员到达现场后，应使伤员迅速安全的脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或火中救出来，应转移到通风、安全、保暖、防雨的地方进急救，但搬运伤员时动作要轻稳，切记将伤肢从重物下硬拉出来，以免造成继发性损伤。（2）解除呼吸道梗阻呼吸道梗阻或窒息是伤员死亡的主要原因。应及时清除口咽部的血块、呕吐物、稠痰及分泌物，牵出后附的舌或托起下颌，置伤员于侧卧位，或头转向一侧。以保持呼吸道通畅。（3）处理活动性出血控制明显的外出血。是减少现场死亡的最重要措施，最有效的紧急止血法是加压于出血处，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。慎用止血带，但对出血不止的四肢大血管破裂，则可用橡皮止血带或充气止血带，须衬出布料。记录上带时间，每1-2小时松解1次，每次5-10分钟。解开止血带时不可突然松开，同时应压住出血伤口以防大出血造成休克。（4）解除气胸所致的呼吸困难对开放性气胸，应迅速用厚层无菌敷料、毛巾、等严密封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。伴有多根多处肋骨折致的反常呼吸时可用棉垫加压包扎，使胸壁因定。有张力性气胸、呼吸因难、气管明显向健侧移位者，紧急处理应迅速于患侧胸壁第2肋插入带有活瓣的穿刺针排气减压。（5）伤口处理伤口用无菌敷料覆盖，如无现成的无菌敷料，也可暂时用洁净的布类物品代替以覆盖创面，外用绷带或布条包扎，创面中外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织都禁忌顺纳入伤口内，以免加重损伤和将污染物带入伤口深部。伤口内异物或凝块不要随意去除，以免再度发生大出血。（6）保存好离断肢体伤员断离的肢体应用无菌或干净布包好，外套塑料袋，周围冰块低温保存，以减慢组织的变性和防止细菌生繁殖，冷时防止冰水侵入断离创面或血管腔内，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。断肢应随同伤员送往医院，以备再植手术。（7）抗休克现场抗休克的主措施为迅速的临时止血，输液扩容和应用抗休克裤。转送医院途中需实施抗休克治疗。（8）现场观察其目的是了解伤因，暴力情况、受伤的详细时间、受伤时体位、神志、出血量等，以便向接收救治人员提供伤情记录，帮助伤情判断以指导治疗。2、转送途中的护理（1）运送条件要求：力求快速，尽量缩短途中时间，做好途中救护的抢救器材、药品、物品准备，保证途中抢救工作不中断。（2）伤员体位：伤员在转送途中的体位，应根据不同的伤情选择，一般创伤伤员取仰卧位；颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道；胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，减轻呼吸困难；腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松驰；休克病人取仰卧中位。（3）搬运方法疑有脊椎损伤的伤员，应3-4人一起搬动，保持头部、躯干成直线位置，以防造成继发生脊髓损伤，尤其是颈椎伤可造成突然死亡。（4）转送过程中应注意：担架转运送时，伤员头部在后，下肢在前，以便观察伤员面色\表情、呼吸等病情变化；飞机转运时，体位应横放，以防飞机起落时头部缺血；车速不宜太快应减少颠簸。（5）观察病情注意伤员的神志、瞳孔光反射、生命体征的变化，面色、肢端循环、血压、脉搏，如发现变化应及时处理。并保持输液通畅，留置尿管，观察尿量，评估休克的状况。急诊室救护有些危及生命的多发性创伤，需在急诊室完成救命手术或抢救处理。手术应在抢救生命、保存脏器和肢体的基础上尽可能的维持功能。保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、人工呼吸、吸氧。紧急情况尽快做环甲膜穿刺，气管切开。（1）抗体克：尽快建立静脉输液通道，最好用多处静脉输液。补充有效循环血量，可加压输入平衡盐、右旋糖酐、血浆、全血等。高张盐液是创伤后现场、途中及急诊室救护中的一种较理想的复苏液体。必要时可用抗休克裤，并留置尿管观察每小时尿量。（2）控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加压包扎，并抬高出血肢体。对活动性较大的出血应迅速钳夹止血，对内脏大血应进行手术处理。（3）胸部创伤的处理胸部开放性创口，应迅速用各种方法将创口暂时封闭，张力性气胸应尽快穿刺闭式引流，必要时行开胸手术。（4）颅脑损伤的处理：有颅脑损伤者，应注意防止脑水肿，可用甘露醇50％葡萄糖、地塞米松或甲泼尼松，并局部降湿。防止呕吐物吸入，一旦明确颅内血肿，应迅速钻孔减压。（5）腹部内脏损伤的处理疑有腹腔内出血时，应立即行腹腔穿刺术、超探查。并尽快输血，防止休克，做好术前准备，尽早剖腹探查。（6）呼吸道烧伤者必要时行气管切开。（7）骨折处理给予临时止血固定，待生命体征平稳后再处理骨折，多处骨折在全身情况许可后尽早进行手术内固定（其顺序首先是股骨，其次是胫骨，并于24-48小时内治疗所有骨折），早期手术内固定长管骨骨折，有利于防治休克的发生和脂肪栓塞综合征，有利于的日后功能恢复，可降低死亡率。