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多发伤的救治泰兴市第二人民医院重症医学科张洪病例资料•患者缪某，男，60岁，因“交通事故致全身多处伤，神志不清半小时”由120送至我院急救。•外科情况：T:不升，P115次/分，R32次/分，BP80/54mmHg，SPO288%,面色苍白，肢端冷，神志浅昏迷，GCS7分，（E1V2M4），右眼眶青紫肿胀，双侧瞳孔直径3.0mm，光反应迟钝，鼻腔及右耳有新鲜出血。右侧胸廓明显膨隆，皮下气肿，触及捻发音及骨擦感。右肺呼吸音弱。腹平坦，稍肌紧张，肝浊音界存在。右小腿肿胀畸形，中下段可及骨擦感，下段胫前内侧见4.0*4.5cm三角形伤口，骨折断端外露，肌肉组织部分断裂外翻伴活动性出血。辅助检查•DR:右胫骨中下段粉碎性骨折•CT:①双侧额叶脑挫裂伤；②右侧颞骨乳突骨折伴气颅；③蛛网膜下腔出血；④右侧颧弓骨折，右眼眶外侧壁骨折；⑤右侧多根肋骨骨折，双侧创伤性湿肺，右侧胸腔积液，少量气胸，右侧胸壁皮下气肿；⑥附见腹腔出血。初步诊断•多发伤•1.创伤失血性休克•2.重型颅脑损伤GCS7分①双侧额叶脑挫裂伤；②右侧颞骨乳突骨折伴气颅；③蛛网膜下腔出血；④右侧颧弓骨折，右眼眶外侧壁骨折。•3.胸部损伤①右侧多根肋骨骨折；②双侧创伤性湿肺；③右侧胸腔积液、气胸；④右侧胸壁皮下气肿；•4.右胫骨开放性粉碎性骨折•5.腹部闭合性损伤待查问题一•多发伤=复合伤吗？创伤的定义•广义的创伤•人体遭受外界物理、化学或生物因素作用后所引起的组织结构的破坏；•狭义的创伤•指人体结构连续性的破坏。临床几个容易混淆的基本概念•多发伤=复合伤？•多发伤=联合伤？•多发伤=多处伤？【创伤的相关基本概念】•多发性创伤：•简称多发伤，是指同一致伤因素引起的两处或两处以上的解剖部位或系统的创伤，且至少有一处损伤不及时救治是危及生命的。多发伤属于较严重的创伤，多在受伤暴力较大时发生，致伤因素为物理因素，如车祸、塌方、高处坠落等。【创伤的相关基本概念】•复合伤：•两个或两个以上的致伤因素引起的创伤称复合伤。致伤因素包括物理因素、热、化学因素、核武器四种因素。原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。【创伤的相关基本概念】•多处伤：•同一解剖部位或脏器的多处损伤叫做多处伤。比如上肢肩胛骨或长骨骨合并下肢长骨骨折，为多发性骨折；肝脏多处裂伤均不诊断为多发性创伤。【创伤的相关基本概念】•复合伤多发伤联合伤多处伤问题二•如何评估该患者的病情并指导下一步的治疗？多发伤的伤情评估策略•初步评估现场急救ABBCS顺序•二次评估急诊、ICU后续抢救CRASHPLAN顺序•反复评估贯穿整个抢救过程初次评估ABBCS顺序•A(airway):检查气道是否通畅，有口腔异物及大量分泌物、血液，有无舌根后坠；•B(breathing)：检查呼吸频率和节律、呼吸幅度、有无反常呼吸、胸壁是否有伤口；•B(bleeding):检查体表有无出血，估计出血量；•C(circulation):触摸全身大动脉，如颈动脉、桡动脉、股动脉，听诊心音是否正常。异常者，则行CRP治疗；•S(sensation):检查患者的意识状态、瞳孔等，可使用Glasgow昏迷评分。二次评估•二次评估是对创伤患者从头到脚的全面检查和评估；•可按照Freedand的建议，按照CRASHPLAN的顺序进行；•选择应用辅助检查和实验室检查也在这个阶段进行。二次评估CRASHPLAN顺序C＝cardiac（心脏）R＝respiration（呼吸）A＝abdomen（腹部）S＝spine（脊柱）H＝head（头部）P＝pelvis（骨盆）L＝limb（四肢）A＝arteries（动脉）N＝nerves（神经）二次评估要回答的问题•①患者的全身情况（血流动力学）是否稳定？•②患者有无损伤？•③患者损伤的严重程度？•④是否需要和允许进行如X线、B超、CT等辅助检查？•⑤采取何种治疗方案，是否急诊手术？再次评估•在救治过程中，随时对新情况或病情变化进行评估，调整诊断治疗方案；•对是否急诊手术的判断也应随着病情变化而变化；•（最典型的案例颅脑损伤迟发型颅内血肿的处置）•二次评估后遗留的问题，如由于伤情不稳定而未进行的检查也要及时补充。严重多发抢救治疗的“VIPC”计划V（ventilation）——保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。严重多发抢救治疗的“VIPC”计划I（infusion）——输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。•Buris提出的延迟（限制性）液体复苏的概念值得关注。严重多发抢救治疗的“VIPC”计划P（pulsation）——心功能监测多发创伤患者的休克除了低血容量休克和创伤性休克外，亦要考虑心源性休克，特别伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测CVP及MAP。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。严重多发抢救治疗的“VIPC”计划C（controlbleeding）——控制出血出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。病情严重程度评估•患者伤后神志意识不清，GCS7分，面色苍白、肢端冷、脉率增快、低血压、呼吸急促，氧合差，结合病史、体格检查及辅助检查考虑患者重型颅脑损伤、胸腹部活动性出血及气胸、右下肢开放性骨折损伤合并创伤失血性休克。抢救策略：开放气道保改善氧合纠正低氧血症、液体复苏纠正低血容量、外科手术控制活动性出血。抢救实战细节•开放气道：急行气管插管•右侧胸腔闭式引流后接呼吸机机械辅助呼吸（SIMV+PSV）•开放静脉输液通路:建立两条静脉通路，其中右锁骨下静脉深静脉置管•限制性液体复苏：右旋糖苷500ml+林格氏液1000ml（10ml/min），使得血压维持在90-100/50-60mmHg，MAP60-65mmHg范围问题三•多发伤高级气道的建立与早期通气策略？多发伤高级气道的建立•急性缺氧及其后续效应是创伤后死亡的最常见原因之一；•意识丧失或反应迟钝的患者，气道保护性反射下降，分泌物、反流的胃内容物或血液误吸导致吸入性肺炎甚至窒息的风险非常大；•紧急建立高级气道，保证气道通畅，改善氧合，减少误吸。人工气道的类型•上人工气道：口咽通气管、鼻咽通气管•下人工气道：①气管插管导管（经口、经鼻）②气管切开管（经皮扩张气管切开）•③环甲膜切开管•④喉罩经皮扩张气管切开组套关于人工气道认识误区的释疑•①紧急建立人工气道无绝对禁忌症，关键在于选择最合适的方法，除非患者或者法定监护人明确表示拒绝；•②存在自主呼吸不是开放气道的禁忌症；•③循环不稳定、严重酸中毒的患者，即使氧合尚可，从休克的复苏、纠正组织缺氧来说，也有指征早期开放气道正压通气；•④建立人工气道和机械通气指征不同，建立人工气道的患者不一定需要进行机械通气，但是进行有创机械通气必须先建立人工气道。问题•何谓延迟性（限制性）液体复苏？有什么临床意义？限制性液体复苏与延迟复苏•对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未得到控制之前，并不主张充分输液和应用血管活性药物快速提升血压至正常水平，以免加重出血和血液过度稀释（HB70g/L,HCT0.2），血液过度稀释会导致凝血功能障碍；血红蛋白浓度降低、氧携带和输送下降组织供氧减少，从而代谢性酸中毒；大量补液造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧弥散。因此主张在进行手术控制出血前，谨慎实施限制性液体措施。其目的寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体复苏与延迟复苏•为了保证脏器灌注，防止器官功能障碍，应尽快采取控制出血的方法措施，尽量索短限制性液体复苏的持续时间，有效的处理后尽快进行积极的液体复苏。损伤控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）•DCS是近20多年来创伤外科领域中涌现出来的极有实用价值的外科概念。DCS包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式。严重创伤患者，常出现致命性的凝血障碍、代谢性酸中毒和体温降低，构成所谓的“致死三联征”（或“死亡三角”）。三者相互影响，形成一个恶性循环，促进了生理功能的恶化。如果不纠正，病死率达到90%。DCS三阶段原则•初始简化手术•复苏•确定性手术DCS的目的•救命、控制污染、避免发生多器官功能障碍综合征（MODS）为计划确定性手术赢得时机。DCS的具体内容•①立即手术，用最简单的方法控制出血和污染；•②ICU的加强监护治疗，包括复苏、纠正低温、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持，防治MODS；•③当患者病情允许时实施确定性手术。问题•该患者系重度颅脑损伤合并创伤失血性休克患者，早期液体复苏的时机与方法？限制or积极？脱水or扩容？•重型颅脑损伤合并有活动性出血的低血容量休克时，早期的液体复苏时机与方法没有相对统一的共识。•颅脑外伤的处理，应着重防止因低血压和低氧血症带来的神经继发性损伤，脑组织低灌注或缺氧科导致神经损伤和脑细胞肿胀，进一步增加颅内压，甚至形成脑疝。因此需要相对积极的液体复苏保证脑的灌注。•对于一个存在活动性出血的低血容量休克患者，积极的液体复苏又可能增加内出血，加重休克。•高颅内压的脱水与休克的扩容这一对矛盾如何去协调与平衡是考验急诊医师智慧和救治艺术的难题。问题•甘露醇在颅脑损伤中应该常规使用吗？颅脑损伤合并失血性休克时能否应用甘露醇？甘露醇在颅脑损伤（脑出血）中的应用•1989年WHO的报告指出：甘露醇对出血性脑组织无效，而使正常脑组织缩小，引起继发出血。•2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南指出：甘露醇主要问题是减少血容量和引起高渗状态，推荐渗透浓度300-320mmol/L。•美国麻省总医院颅高压治疗路径建议结合渗透压测定进行甘露醇治疗。•康乃尔大学Mayer教授形象地说“用甘露醇可以买时间”。《颅脑创伤临床救治指南》江基尧•甘露醇有效降低ICP，在创伤性颅内高压可以用；•血浆渗透压超过320mmol/L和有低血容量时应避免应用；•为了避免反向渗透，甘露醇应间隙应用，效果优于持续静脉给药；•ICP2.7kpa的急性颅脑创伤患者不应该常规使用甘露醇；•防止ICP反弹，建议3-5天后改用甘油果糖。抢救实战细节•同时查血常规、血型、凝血8项、血气分析、输血前常规、配输同型悬浮红细胞3U+血浆600ml，积极作术前准备工作•告知病情：充分告知、解释病情、签署病危通知书及输血、手术同意书（最好能在家属大多在场的情况下由高年资的医师出面更妥当）抢救实战细节•普外科会诊腹腔穿刺：阴性；•骨科会诊行右胫腓骨开放性骨折清创缝合术，支具外固定，择期二期手术；•床边B超：腹腔内可探及液性暗区，最深处75mm，内见肠管漂浮。问题•腹腔穿刺结果阴性该如何解读？•腹部损伤早期检查，B超orCT?DPAorDPL?腹部损伤的早期检查•B超：腹腔积血很敏感，但对腹腔脏器损伤并非十分敏感，敏感度86%；优点床边；•CT:对明确出血部位尤其实质脏器的灵敏度较高，对气腹诊断意义也大；对空腔脏器、肠系膜损伤以及浅表实质脏器也是不太确切；•DPA/DPL:优点：对腹腔脏器损伤灵敏度高达95%，对空腔脏器诊断敏感性达97%；缺点：系侵入性检查，无法证明出血来源，