视神经脊髓炎(谱系疾病)

视神经脊髓炎（谱系疾病）诊治进展2014.2.272012.5.10继发性原发性或特发性炎性脱髓鞘病中枢神经系统脱髓鞘病髓鞘形成障碍型髓鞘破坏型一、中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类adrenoleukodystrophycentralpontinemyelinolysis………Adrenomyeloneuropathy………..lexanderdiseaseDelayedencephalopathyCOpoisoningMSNMOBalodisease特发性炎性脱髓鞘的定义：由自身特异性免疫反应介导的脑和/或脊髓的髓鞘破坏、脱失而引起的一类疾病。病理特点：1.神经纤维髓鞘破坏，病灶呈多发性、播散性。2.分布于CNS白质，小血管周围炎性细胞浸润呈“套袖样”改变。3.神经细胞、轴突、支持组织相对保持完整。一、中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类一、中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类FrontPhysiol.2013Jul25;4:169.一、中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类原发性或特发性炎性脱髓鞘病MS、NMO(s)、ON、Balodisease、ADEM、CIS………..视神经脊髓炎一、定义：是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病。又称Devic病或Devic综合症。1.发病年龄：21～41岁最多，男女均可发病。NMO发病前也可有病毒感染的症状，如头痛、发热、肌痛、呼吸系统或胃肠道症状。2.急性横贯性或播散性脊髓炎以及双侧同时或相继发生的视神经炎是本病特征性表现。二、视神经脊髓炎（临床表现）2.1脊髓症状：可为脊髓完全横断的表现，从数小时至数天内的运动、感觉和括约肌功能严重受损，可表现为Brown-Sequard综合征。Lhermitte征、发作性痛性肌痉挛、根性疼痛在有复发者中相对常见。2.2视神经炎：可为单侧或双侧受累。多为使命使命首发症状。约40%的患眼几近失明。二、视神经脊髓炎（临床表现）3.其他NMO很少有视神经脊髓以外症状，如果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受，一般发生较晚，如眩晕、面部麻木、眼震、头痛等。极少数NMO病例有眼外肌麻痹、EP、共济失调、构音障碍、脑病、自主神经功能紊乱以及周围神经病。二、视神经脊髓炎（临床表现）1.血液检查（1）血常规急性发作时白细胞可增高，以多形核白细胞为主。（2）血沉急性发作期可加快。（3）免疫学指标急性发作时，外周血Th/TS比值升高，总补体水平升高，免疫球蛋白升高。随病情缓解而趋下降。AQP-4阳性率高。寡克隆区带阳性率低。三、视神经脊髓炎（辅助检查）2．脑脊液检查脑脊液压力与外观一般正常。多不超过100×106/L，以中性粒细胞为主。蛋白质含量正常或轻度增高，大多在1g/L以下；糖含量正常或偏低。脊髓肿胀明显或伴发蛛网膜炎时，可能出现髓腔不完全梗阻，蛋白含量可明显升高。三、视神经脊髓炎（辅助检查）3.电生理：VEP、SEP、BAEP4.影像学：脊髓MRI检查可见脊髓肿胀，髓内散在性长T1长T2异常信号三、视神经脊髓炎（辅助检查）MS=NMO(亚洲型MS)三、视神经脊髓炎（鉴别诊断）?三、视神经脊髓炎（鉴别诊断）MSNMONMO的百年认识历程AQP4抗体阳性血清对星形胶质细胞毒性作用2008颅内注射AQP4抗体血清和补体导致NMO类似病变2009AQP4抗体阳性血清导致少突胶质细胞毒性作用2009中国视神经脊髓炎诊断和治疗专家共识2010EFNSNMO诊断处理指南2010水通道4（AQP4)CNS主要水通道蛋白，主要在血脑屏障和脑-脑脊液屏障上的星形胶质细胞终足表达，主要调节水平衡NMO可能发病机制J.-i.Kira/Pathophysiology(2010)MS=NMO三、视神经脊髓炎（鉴别诊断）T细胞免疫体液免疫三、视神经脊髓炎（鉴别诊断）布病四、视神经脊髓炎（诊断）1视神经炎2急性脊髓炎3下列3个支持标准中至少2个3.1MRI上连续脊髓病灶长度≥3个锥体；3.2发病时头MRI不符合MS的诊断标准；3.3血NMO-IgG阳性；（2006年修订的NMO诊断标准，视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识2011）NMO脊髓MRI特点MRINMOMS病变长度≥3个椎体≤2个椎体横断面上中央灰质后和侧索白质脊髓肿胀急性期无脊髓萎缩慢性期罕见T1信号低正常五、视神经脊髓炎（治疗）静脉注射甲基强的松龙1g/d,5d血浆置换（55ml/kg/次，隔日一次×7）淋巴细胞去除疗法尤其适用于抗体阴性的NMO患者IVIG可以试用（0.4g/kg/d×3-5d)EFNS治疗指南2010和中国比较复发治疗：甲级强的松龙1g/d3-5d；口服强的松逐渐减量；无效可以重复一次或血浆置换共7次/隔日；中国视神经脊髓炎诊断和治疗专家共识甲基泼尼松龙1g，静滴1/日×3天，500mg静滴1/日×3天，240mg静滴1/日×3天，120mg静滴1/日×3天，60mg口服×3天，30mg口服1/日×3天，15mg口服1/日×3天，10mg口服1/日×3天，5mg口服1/日×3天。或甲基泼尼松龙1g静滴1/日×3~5天，后改强的松60mg口服1/日×14天，以后渐减量至停用。IVIG0.4g/kg/d,5d。血浆置换开始免疫抑制剂治疗适应症AQP4抗体急性发作严重/恢复免疫抑制治疗复发性单侧视神经炎/双侧视神经炎+严重/不好是+不严重/好是/不--严重/不好是/不--不严重/好不长脊髓节段脊髓炎+严重/不好是+不严重/好是/不--严重/不好是/不--不严重/好不免疫抑制剂推荐一线治疗硫唑嘌呤+强的松2-3mg/kg/d口服，强的松1mg/kg/d,硫唑嘌呤使用2-3个月强的松减量。5年美罗华（利妥昔单抗）静脉滴注375mg/m2，每周1次×4周二线治疗环磷酰胺7-25mg/kg，一月一次。使用SSS和干燥米托蒽醌12mg/m2/月×6,以后12mg/m2/3月×9吗替麦考酚酯1-3g/dIVIG或血浆置换NMO预后比MS严重；发病5年内，50%复发患者不能独自行走，32%死于呼吸衰竭；单相NMO患者5年生存率90%，复发NMO为68%；预后不良因素：存在其他自身免疫疾病、发病前2年高复发率、首次发作后运动功能恢复差者；新概念：NMO谱系疾病经典的视神经脊髓炎：包括单相和复发性NMO不完全性视神经脊髓炎（临床上视神经炎或脊髓炎，但抗AQP4抗体阳性）包括1、单发或复发性横贯性脊髓炎（脊髓MRI病灶3个或以上椎体长度）；2、双侧同时或复发性视神经炎3、亚洲视神经脊髓型MS4、自身免疫性疾病相关性视神经炎或长脊髓节段性脊髓炎5、视神经炎或脊髓炎伴随典型NMO脑部损害如下丘脑、胼胝体、脑室周围和脑干病变。新概念：NMO谱系疾病谢谢！