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胎心监护cardiotocography广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：yingtao9777@yahoo.cn广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：yingtao9777@yahoo.cn•1.胎心监护的历史•2.胎心电子监护仪的组成•3.EFM基本概念及相关应用•4.胎心监护相关试验•5.产程中的胎心监护和产科处理内容•胎心心音听诊是产科最早的胎儿监护常规方法之一，在预防和减少死产、降低围产儿发病率和死亡率上发挥了重要的作用。•胎心率的获得途径包括：1、耳贴腹壁直接听取2、听诊器3、多谱勒超声听诊仪器这些听诊方法在宫缩时胎心率的信息有中断现象，而胎心电子监护则不受宫缩干扰。一、胎儿监护的发展史及现状•1818年，用耳朵从腹部听到胎心；•1821年，木式听筒用于听诊胎心；•50年代末，电子工业的发展，为胎儿监护仪提供了条件；•上世纪70-80年代胎儿监护仪在各国迅速普及。•目前，胎儿监护仪的发展日新月异，仪器的结构，形式及体现功能方面，各国产品均有独特之处。•1958年美籍华裔Edward,Hon发表了著名的《电子胎心率评估》一文，首次阐明并确立了用电子仪器记录瞬时胎心率及子宫收缩对产时胎儿窒息评估的重要地位。以此为基础，随着胎心电生理学的发展、集成电路、软件技术、胎心拾取技术的进步，胎心电子监护已经发展为相对成熟的技术。•1968年，电子胎心率-产力监护仪(cardiotocography)在美国首次上市(HP)。•1978年,计算机软件分析系统二、胎心电子监护仪的组成（1）信号检测部分①外监护：超声多谱勒探头、外用压力传感器②内监护：螺旋电极每次心搏均能拾取一个完整的心电周期。宫缩压力监测导管：囊球（2）信号处理部分（3）结果显示、记录部分屏幕显示和电脑存储、热敏纸记录记录走纸速度：1，2，3cm/min1、瞬时胎心率•“跳-跳”beat-beat时间，用60秒除Eg:心跳间隔时间0.430s，HR139.56bpm—140bpm（4舍5入）•注意：（1）“跳-跳”间存在细小差别，使胎心监护曲线崎岖不平：代表中枢神经系统、自主神经系统和心脏处于正常氧合状态。（2）与平均胎心率区别。宫缩记录•宫内静止紧张度。常用标准：20mmHg外监护与实际的静止压有差别•宫内压力导管可能对某些患者的难产处理有帮助，如，肥胖者。（C级，专家意见）三、EFM基本概念及相关应用(cardiotocography)基线正常值110-160bpm（在妊娠全过程中，胎心率的基线逐渐下降）•许多足月儿的胎心基线在110-160bpm调节心率中枢：丘脑背侧延髓，对缺氧极为敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。•多数文献认为：足月/过期儿基线正常值：100-160bpm早产儿：120-160bpm心动过速、过缓心动过速（tachycardia）FHR160bpm，持续10min以上临床常见原因：孕妇发热、感染、贫血、低血压、胎儿缺氧心动过缓（bradycardia）FHR＜120bpm，持续10min以上临床常见原因：先心、胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重胎儿心律失常定义:无宫缩时,FHR不规则或持续超过160bpm/低于120bpm.产前发生率:超声下2%其中90%为单发的,短暂的心律失常,没有临床意义180/100bpm才可能有临床意义分类:胎儿心动过速/心动过缓/不规则胎心率诊断方法:胎心听诊持续胎心监护/M超检查胎儿超声心动图/胎儿心磁图描记胎儿心动过速发生率：1/10000-1/25000,胎心监护可以诊断:间断性(50%,检查过程中)持续性(50%,检查过程中)发病机制不明:室上速的占82.7%(Simpson,98)持续48hrs室上速，可致胎儿心衰，腹水(Kleinman,99)治疗:1)保守治疗----间断性2)药物治疗:地高辛/索他洛尔/乙胺碘呋酮预后:产后所有新生儿均易转化为窦性心率应对这类新生儿常规进行心电图检查,必要时治疗6-12m胎儿心动过缓病因:30%-50%与严重先天性心脏结构缺损有关(长QTsyn.先天性窦房结功能不良,酸中毒),部分与孕妇循环中的自身抗体有关(SS-A,SS-B)诊断:FHR120bpm,注意与缺氧相关的胎窘鉴别处理:1)水肿儿干预治疗不能改善预后2)胎儿心动过缓不是cs指征3)免疫介导者激素/血浆分离技术不建议早产终止妊娠,围产儿死亡率约10%.预后:取决于病因单纯房室传导阻滞预后良好,几乎均于母体隐匿性结缔组织病有关不规则胎儿心律•在正常新生儿中的发生率:14%多为房性期外收缩•治疗:偶发性------随诊持续性-------胎儿超声心动图检查,随诊药物治疗效果有限•预后:良好胎心律失常的处理要点•病因诊断最重要---评估胎儿循环动力学情况•多数预后良好,合并有心脏畸形的发生率低,但持续性FHR慢需要注意•期待疗法常用•终止妊娠的方式:根据产科因素决定.B胎心基线变异的概念•背景：1963年,EdwardHon&Lee注意到:新生儿复苏失败时的心率平滑曲线,与迷走活动相关1966年提出,胎心率基线至少有2种变异:短变异和长变异(变异成分)基线变异–定义基线在1分钟内最快、最慢之间的差别平均变异6-10bpm(6-25bpm),6次/分钟是胎心监护重要的评估标准•标准：①变异正常：5bpm②变异缺乏：3bpm③变异减少：3-5bpm•成分:STV/LTV变异的成分(一)•短变异(shorttermvariability,STV)即跳-跳变异,单位:ms是计算机测量的R-R间隔的结果是胎心率的真实变异特点:STV存在:曲线崎岖,粗糙STV缺失:曲线平滑胎心短变异FHRvariabilitySTV存在的意义STV存在是:脑解剖正常,自主N和心脏氧合正常的反应,具有迷走N冲动的快速摆动,是胎儿良好,没有代酸的征兆.自发性加速存在时,STV也存在胎心监护图上,基线稳定,混沌,有加速反应,则可以认为STV存在条件:高速走纸的描记图上STV异常•缺乏原因交感N占优势而基线值增加延髓抑制(无脑儿)中枢N抑制药物的作用(安定/杜冷丁,etc.)处理:评估母儿状况:生命体征,酸中毒,宫内缺氧•增加除非缺氧,一般无须特殊处理变异的成分(二)•长变异(Long-TermVariability,LTV)基线上肉眼可分辨的慢而振幅差别较大的一种周期性的上下摆动波•描述:振幅或bpm•正常值:5bpm胎心长变异（周期）变异增加的原因①生理性：随着胎儿成熟，基线变异呈生理性变异增加。EX：足月/过期儿变异明显；早产儿CNS发育不成熟，不足以使基线出现明显变异(早产判定标准之一)②其他：缺氧、CA增加、刺激胎儿（阴道检查），胎动、呼吸、II程子宫收缩压迫•治疗：一般无需治疗，除非胎儿缺氧需要供氧和即刻分娩。基线变异减少原因：胎儿睡眠、药物麻醉、缺氧处理：声刺/头皮刺激缺氧者供氧后变异增加基线变异缺乏•特点：一条平坦的基线比正常基线伴减速更坏，是胎儿受到伤害的一种征兆，即使基线在正常范围内也不应忽视。•原因：胎儿代谢性酸中毒、心律失常、药物影响后胎儿睡眠不动加速（acceleration）•定义:胎心率基线上短暂性增加，是妊娠晚期胎儿的一种生理反射，孕25周以后出现，28-29周以后加速机制完善。•是判断胎儿良好的一个重要指标，失去加速是胎儿缺氧早期的征兆•要求：高与基线上的峰尖15bpm，持续15sec（15X15）减速(deceleration）•伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。•减速分类：根据的波形、与子宫收缩的时间关系，即子宫收缩开始、高峰和消退的时间关系分为：早减延长减速晚减自发减速可变减速早期减速•良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。变异减速V、U、W晚期减速子宫胎盘灌注不足反复出现表示胎儿窘迫单个出现，加速良好，预后较好1、早期减速（earlydeceleration,ED）由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减速特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（反射镜）：子宫收缩20sec内开始下降，30sec到谷底，下降幅度50bpm，持续时间与宫缩时间相似（相差10sec内），各减速波外形相似临床意义：良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现。机制：胎儿头部受压——脑血流改变——迷走兴奋——FHR减速处理：需要再次评估母儿状况２、晚期减速（latedeceleration,LD）由于子宫胎盘灌注不足而出现周期性的晚减。特点：子宫开始收缩一段时间后胎心率开始逐渐下降，30sec后达谷底，下降幅度可达60bpm（一般50bpm），持续时间（宫缩峰距减速谷底）30-60sec，各晚减波形相似。临床意义：反复出现表示胎儿窘迫；单个出现，加速良好，预后较好机制：直接抑制迷走和抑制心肌处理：必须引起足够的重视！正确判断病因，采取综合措施３、变异减速（variabledeceleration,VD）胎心率暂时减少可以呈V、U、W型持续时间15sec胎心减少15bpm特点：发生突然，深度各异，恢复突然，与宫缩无固定的关系。变异减速•临床意义：常见于第二产程、孕妇翻身或胎动使脐带受压、羊水过少•机制：脐带受压，迷走兴奋。•处理：轻度VD常为放心图，变换体位观察中度VD多为应激反应，羊水少可以通过宫腔灌注缓解重度VD需要严密观察，综合评估，可能预后不良4、延长减速（prolongeddeceleration）•非周期性地胎心率在2-10min内的减速，下降幅度30bpm。是迷走神经中枢兴奋、缺氧伴压力、化学感受器和迷走激活的结果。•常见于：子宫过度刺激、仰卧位综合征、麻醉后•通常预后良好但有时羊水粪染几率增加5、自发减速（spontaneousdeceleration）•由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制。•是胎盘血管阻力高或胎盘功能不良伴胎儿缺氧损害，胎儿酸中毒。与LD的意义相同，预后不良•发生率1.5-17%。正弦型图（SinusoidalPatterns)•1972年Manseau首次报道：中毒Rh同种免疫胎儿的波状曲线——不良图形•分类：１、良性２、病理性•Ｍurphy发现：约15%(230/1520)有良性正弦图,用镇静剂可以出现•鉴别:STV/加速/减速/时限/胎动四、胎心监护相关试验1、无负荷试验（Non-StressTest,NST）适用于各种高危妊娠，一般在28-34周开始，典型的NST图形是以32周以后的监护图为依据的原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的振幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的标准。1976年开始应用，是一种廉价、方便、安全、无创的产前筛查试验。监护时间：20min/unit,若无反应则顺延20min，甚至60min。健康胎儿监护图分类标准（ACOG）反应型NST（reactive）：无论孕妇是否有可辨认的胎动，20min内有2次以上的加速（15X15）可靠性达99%，假阴性率1.9-6.1%。•反应型NST提示胎儿CNS调空胎心率的完善，氧合良好。试验后的一周内约99%的胎儿是安全的。•无反应型NST(non-reactive):无加速，仅有1个15X15的加速或在40min内任何1个20min内均未见到2个以上的15X15的加速。假阳性率高，准确性差。常见原因：胎儿睡眠、早产儿、CNS抑制药物的作用、先心畸形NST改进方法①NST+VAS-T联合②延长监护时间：20-40-60-80③评分法2、声刺试验（Acousticstimulation,AST，vibroacoustic~,VAS）20世纪80年代开始应用人工喉用途：无反应型NST的试验，VAS-T后约70-82%的胎儿出现反应性，进而替代OCT。28周或产程中不用。方法：常规NST20min内无反应，在胎头水平的孕妇腹壁声刺5sec，（可以在10min内1次或多次刺激），声刺后继续监护10min。胎儿对声刺的生理反应•胎动:随孕周延长,敏感性增强;性别不同,反应性不同:eg:29W,声刺后,延搁0.099s;33W,声刺后,延搁0.