胎心监护图形识别

胎心监护图形的识别河北医科大学第四医院张惠欣胎心率调节的神经反射脑干的延髓自主神经系统压力感受器化学感受器胎心率脑干→自主神经系统→心脏冲动传导胎儿氧合状态调节反应反应心脏加速神经通过交感神经传导到心脏和血管心脏调节神经心脏减速神经从脑干的副交感神经兴奋迷走神经迷走神经分布在心脏的窦房结和房室结正常胎心率反应一个完善、氧合的脑干、自主神经系统和心脏加图胎儿呼吸和胎心率基线的短变异(STV)胎儿呼吸(FBM)受控于脑干中的许多神经或一组神经延髓脑桥的呼吸中枢位于颅后窝,紧靠小脑,是控制FBM的主要部位运动神经→胎动+STV增加呼吸神经→胎儿呼吸STV是从两次有效心跳之间计算每分钟跳(bpm),如STV存在,则在基线上出现崎岖不平的曲线.胎动和加速在氧合好的脑干中,运动神经和交感神经关联,常在胎动后胎心率增加或加速。胎动和减速减速可在30周前见到，约97%早产比足月胎儿下降多胎心率减速可能是脑干和迷走神经，伸展感受器脑干和迷走神经激活。迷走神经反射也可在儿头受压、脐带受压，缺氧或血压改变而出现。推测完整的EFM(electronicfetalmonitoring)描述包括：子宫收缩HR基线（变异是基于整体的振幅）FHR基线的变异加速情况周期性或间断性的减速以及FHR的变化趋势FHR的评估应考虑临床中的各种情况：孕周前次胎儿评估结果用药情况母亲的生理状况胎儿情况(生长受限先天性异常胎儿贫血症心律失常)宫缩超过30分钟监测中,每10分钟平均宫缩小于等于5次；正常超过30分钟监测中,每10分钟平均宫缩大于5次；宫缩过频宫缩过频应当确定有无关联出现。宫缩特征FHR图形的描述包括以下特征：基线基线变异加速减速胎儿电子监护的判读2AddYourTitle1胎监图形的各个基本指标的概念、客观评价标准、临床意义胎监图形的基本评价结果如何指导临床的处理胎心电子监护基本术语的定义及解析的美国标准(ACOG指南,2009)基线:•FHR基线是指10min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，必须存在至少2min的可辨认基线段（并非连续），否则该时段的FHR基线不确定。•正常基线：110～160bpm（120～160bpm也被广泛接受，基线从不能作为一个独立因素考虑）•胎心过速：＞160bpm•胎心过缓：＜110bpm基线变异:•是指FHR基线存在振幅及频率波动；•消失型：不能监测到振幅的变化，即缺乏变异•小变异：振幅变化小于等于5bpm•中等变异：振幅变化6～25bpm•显著变异：振幅变化大于25bpm变异性正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点240210180150120906030240210180150120906030降低正常FHR加速:•是指FHR突然显著增加（开始～波峰时间＜30s）•妊娠＞32周：加速＞15bpm，15s＜持续时间≤2min；•妊娠＜32周：加速＞10bpm，10s＜持续时间≤2min；•延长加速：持续2～10min，加速≥10min，则考虑FHR基线变化FHR减速①早期减速:•是指伴随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复；•渐进性减慢：从开始到FHR最低点的时间≥30s；•减慢程度：从开始下降到FHR最低点；•最低点与宫缩高峰一致；•减速开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。胎头受压；胎儿缺氧：第一产程早期的早减。早起减速同步减速FHR减速②变异减速:•是指FHR突然显著减慢；•突然减慢：从开始到FHR最低点的时间＜30s；•减慢程度：从开始下降到FHR最低点；•减速程度≥15bpm，15s≤持续时间≤2min；•与宫缩无固定关系。脐带受压；胎儿缺氧：非典型变异减速。FHR减速③晚期减速:•是指随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复；•渐进性减慢：从开始到FHR最低点的时间≥30s；•减慢程度：从开始下降到FHR最低点；•减速的发生延后于宫缩，最低点晚于宫缩高峰；•减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束。胎儿缺氧、无脑儿等FHR减速④延长减速:•是指FHR显著减慢；•减速程度≥15bpm，2min≤持续时间≤10min：从开始下降到FHR最低点；•减速≥10min，则考虑FHR基线变化；正弦波:•是指FHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定，3～5bpm，持续时间≥20min；通常提示宫内存在严重贫血或缺氧，临床上不十分常见，但识别它对临床处理十分重要。指南中强调了晚期减速和早期减速出现的时间和宫缩的关系减速的特点，均为逐渐减速，从出现减速到最低点≥30s，但未给出减速的振幅。可变减速通常为突然减速，从开始减速到达最低点＜30s,但减速幅度≥15bpm，持续时间≥15s在任何一个20min的观察阶段内，若FHR减速发生超过子宫收缩次数50%，此种减速定义为反复性减速。若减速发生率小于宫缩的50%，为间歇性减速。变异减少,但存在反复加速—视为放心EFM。规则的早期减速是良性的,没有临床意义。产程中的减速多为变异减速。如果胎儿心动过缓持续时间3min,应采取医学帮助,尽快娩出胎儿;如果胎心9min后仍未恢复,应将产妇转至手术室准备急诊手术。如果胎儿心动过速达(160~180)bpm,但是存在加速,没有其他不利特征,视为EFM正常。如果FHR基线增加,即使在正常范围内,但存在其他不利特征,也应引起警惕。对产妇施行连续EFM时,每1h应分析记录EFM1次当产妇仰卧位EFM出现异常FHR时,应让其改为左侧卧位。产妇长期面罩吸氧对胎儿有害,应避免。当EFM为病理性时,应停止使用缩宫素。三级胎心监护判读系统的美国标准(ACOG指南,2009)第Ⅰ类EFMFHR基线：(110~160)bpm基线变异：中度变异晚期减速及变异减速：无早期减速：有或无加速：有或无结果提示：正常图形，胎儿酸碱平衡正常,可常规监护,不需采取特殊措施第Ⅲ类EFMFHR基线：无变异存在任一种：复发性晚期减速、复发性变异减速、FHR基线110bpm、正弦波型结果提示：异常图形，胎儿酸碱平衡紊乱，即胎儿缺氧。处理：•立即采取改变孕妇体位•吸氧•停止缩宫素使用、抑制宫缩•纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧,•若上述措施不奏效,应紧急终止妊娠。第Ⅱ类EFM包括除分类Ⅰ与Ⅲ的所有其他类型，如：基线率：心动过缓不伴基线变异的消失；心动过速基线变异：轻度基线变异；不伴反复减速的变异消失；显著的基线变异加速：胎儿受刺激后没有产生FHR加速周期或间断减速：反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异；延长减速，2~10min间；反复晚期减速伴有中度的基线变异；可变减速伴有其他特性，如，恢复至基线缓慢，尖峰型或双峰型Ⅱ类图形为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类于Ⅰ或Ⅲ类。需要评估和继续监护并重新评估，结合临床，必要时行其他辅助检查以确定胎儿情况及实施宫内复苏。Ⅱ级和Ⅲ级胎心监护的鉴别如刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继续试产；常用的4种刺激胎儿的方法：胎儿头皮取样、皮钳刺激胎头、震动和声音刺激、数码头头颅刺激胎儿头皮血PH或乳酸测定Ⅱ级和Ⅲ级胎心监护的宫内复苏方法宫缩过频或过强停用催产素脐带、胎头受压阴道检查脐带受压改变体位母亲因素监测血压、血氧吸氧常用，但安全性及有效性待证实宫缩频密宫缩抑制剂的应用脐带受压羊膜腔灌注Ⅱ级：30min？Ⅲ级：10min？决定终止妊娠----胎儿娩出的时间：与脐血的PH值呈直线相关（r=0.22，P=0.02）阴道助产（第二产程异常的胎监）：20-30min（产钳：23.3min；吸引产：29.2min）剖宫产（产程中异常的胎监）：30-40min29488CS（胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥）：17-42.9min复苏多长时间呢？Ⅲ级胎心监护处理的关键异常胎心监护---胎儿娩出的时间段；决定胎儿酸中毒的程度决定了Apgar评分与HIE、脑瘫等的关系密切20～30分钟内娩出胎儿（越快越好）