超声评价容量状态及容量反应性-马军宇

超声评价容量反应性SICU马军宇名词理解容量状态？容量反应性？•容量状态指患者的前负荷状态。前负荷是指肌肉在收缩前所承载的负荷。在细胞水平上是指心肌细胞收缩前的初长度，在器官水平指心室舒张末期容积。•容量反应性反映扩容后的效果，是前负荷和心功能状况的综合反映。名词理解•什么是容量反应性好？扩容后心输出量（CO）或每搏输出量（SV）较前明显增加（≥10-15%）提示容量反应性好。•什么时候要评估容量反应性？存在组织器官灌注不足或循环衰竭时•容量反应性好一定要补液吗？NO，健康人•容量反应性差一定不能补液吗？NO，感染性休克名词理解容量反应性差一定不能补液吗？A.SartiandF.L.Lorini,EchocardiographyforIntensivists.Springer,2012:258静态指标•下腔静脉直径•左室容积•E峰速度•E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验评价指标心肺交互作用指标正压通气胸腔内压回心血量CO正压通气胸腔内压右房压下腔静脉扩张心肺交互作用指标静态指标•下腔静脉直径•左室容积•E峰速度•E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验评价指标下腔静脉直径及呼吸变异度取样位置-剑突下取样位置-右侧腹腋中线张青，刘大为，王小亭等。中华内科杂志，2015，54（6）491-495呼吸运动的影响—机械通气•扩张指数（max-min）/min：18%(sen.90%,spe.90%)•呼吸变异率2(maxi-min)/(max+min):12%(PPV93%,NPV92%)BarbierC,etal.IntensiveCareMed2004FeisselM,etal.IntensiveCareMed2004呼吸运动的影响—自主呼吸•呼气末：1.0-2.0cm•塌陷指数（max-min）/max：50%/42%（特异性97%，敏感性差）•不可靠横向移位模式选择以下情况易导致假阴性或假阳性：1.呼吸机的设置2.患者用力吸气3.肺高度膨胀4.心脏情况妨碍静脉回流5.腹腔高压静态指标•下腔静脉直径•左室容积•E峰速度•E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验评价指标上腔静脉内径呼吸变异率机械通气无自主呼吸•塌陷指数（max-min）/max：36%Vieillard-BaronA,etal.IntensiveCareMed2004静态指标•下腔静脉直径•左室容积•E峰速度•E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验评价指标主动脉流速时间积分（VTI）呼吸变异率•心尖五腔心切面•多普勒取样容积置于主动脉瓣下，取样线平行于血流•Cutoffvalue12%心肺交互作用指标的局限性不适用于•有自主呼吸患者•有心律失常患者•低潮气量•肺顺应性严重减低•呼吸频率过快HR/RR3.6RR40bpm•开胸手术评价指标静态指标•下腔静脉直径•左室容积•E峰速度•E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验•机械通气患者长按呼气保持键15秒•测量VTI增加率•Cut-offvalue5%不受心律失常及自主呼吸影响不受低潮气量及肺顺应性差影响Limitation：自主呼吸明显，无法耐受15秒的屏气的患者呼气暂停MonnetX,etal..CritCareMed2009评价指标静态指标•下腔静脉直径•左室容积•E峰速度•E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验被动抬腿试验•测量VTI/SV/CO增加率（TTE/TEE/PICCO/Vigileo）•检测时间1-5min，30s-90s最显著•Cut-offvalue12%/15%•SEN89.4%SPE91.4%•可用于有自主呼吸及心律不齐PLR注意事项1.PLR前，呼吸道清理2.体位应从半坐位开始，而不是平卧位，提高容量反应阳性率3.体位调节调节床位角度，不是人为的抬高患者下肢4.避免刺激肾上腺素释放疼痛、咳嗽、不适、醒觉状态等应避免，心室率增加应10%PLR影响因素1.严重低血容量性休克2.腹高压≥16mmHg（无价值预测的SEN100%,SPE87.5%）3.下肢穿弹力袜4.下肢静脉血栓形成PLR潜在风险1.颅内压增高2.诱发心功能衰竭3.误吸风险评价指标静态指标•下腔静脉直径•左室容积•E峰速度•E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验液体负荷试验•“金标准”500ml液体，快速，CO或SV增加≥10-15%•液体负荷试验1.液体的选择2.输液速度的选择3.时机和目标的选择4.安全性限制mini液体负荷试验•100ml胶体，1分钟，主动脉ΔVTI100可预测500ml胶体，15分钟，主动脉ΔVTI500•ΔVTI100与ΔVTI500相关度r=0.81（0.66-0.90），P＜0.0001评价指标静态指标•下腔静脉直径•左室容积•E峰速度•E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验左室容积•左室舒张末容积75-160ml•心尖四腔心切面V=8A2/3πL•无法预测容量反应性ROC面积0.55MarikPE,etal.CritCareMed2009评价指标静态指标•下腔静脉直径•左室容积•E峰速度•E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验E峰速度年龄2-2021-4041-60＞60E（cm/s）88±1475±1371±1371±11JacKO.etal.Theechomanual2nd.Lippincott＆Wilkins,1999•心尖部四腔心或二腔心切面•多普勒取样容积置于二尖瓣口，取样线平行于血流•测量E峰最大流速评价指标静态指标•下腔静脉直径•左室容积•E峰速度•E/E’动态指标心肺交互作用指标下腔静脉直径随呼吸变异度上腔静脉直径随呼吸变异度主动脉VTI呼吸变异度呼气暂停被动抬腿试验液体负荷试验E/E’二尖瓣瓣环室间隔处测量E/E’二尖瓣瓣环侧壁处测量E/E’•心尖四腔心切面•组织多普勒模式•取样线分别置入二尖瓣环间隔处和侧壁处•测量E’峰最大流速，计算E/E’比值E/E’PCWP特异性%＜8≤15100%的预测＞15＞1598.5前符合指标为何无法预测容量反应性？病例讨论79岁男性•因肠穿孔、腹腔脓肿行手术治疗，术中液体正平衡5L•既往有糖尿病、慢性肾脏病病史•术后返ICU，气管插管接呼吸机辅助呼吸，予少量镇静药物，存在自主呼吸存在的问题：持续血压低如何处理：补液？血管活性药物？强心？床旁超声-1床旁超声-2床旁超声-3床旁超声-4床旁超声-5补液吗？补液吗？补液吗？小结1.静态指标无法准确预测容量反应性。2.心肺交互作用指标局限性较多，主要包括不适用于有自主呼吸、心律失常、潮气量低及肺顺应性差的情况。3.机械通气患者呼吸末暂停，VTI及类似指标增加5%提示有容量反应性，适用于有心律失常及自主呼吸患者。4.抬腿实验后VTI及类似指标增加12%提示有容量反应性，适用于有心律失常及自主呼吸患者，但需关注影响因素及操作中的注意事项。5.Mini液体负荷试验可替代传统液体负荷试验。•相关液体反应性指标仅仅在感染性休克和围手术期患者被证明有效监测方法自主呼吸心律不齐下腔静脉直径及变异率受限－VTI呼吸变异率受限受限呼气屏气被动抬腿试验液体负荷试验－－谢谢