高选择性β1受体阻滞剂

公司徽标高选择性β1受体阻滞剂的临床应用专家共识上海市民政老年医院Hu-xianjin2009-5-271内容包括：交感神经活性增加对心血管疾病的作用机制β受体阻滞剂的临床价值β受体阻滞剂的适用症高选择性的β受体阻滞剂治疗优势高选择性的β受体阻滞剂适用范围高选择性的β受体阻滞剂常规用药的指导合并糖尿病、心绞痛、高血脂、妊娠的用药的指导与其他降压药联合应用的指导高选择性的β受体阻滞剂的注意事项2概述β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）自20世纪60年代以来已经广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是心血管病的防治，其主要发明者也因此获得诺贝尔生理学医学奖在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等治疗中β阻滞剂均可发挥及其重要的作用，已经成为最广泛应用的心血管病药物之一。4概述2004年欧洲心脏病学会(ESC)颁布的β阻滞剂应用专家共识2007年欧洲高血压指南2009年中华心血管病杂志发表的β阻滞剂在心血管病应用的中国专家共识等文献，重点论述了选择性β1受体阻滞剂的临床应用问题临床应用β阻滞剂的获益主要来自对β1受体的阻滞，而使用β阻滞后可能出现的支气管痉挛、外周血管阻力增加等不良反应主要是阻滞β2受体的结果5药理学β1受体大部分在突触后并主要位于心脏，也见于血小板、唾液腺以及胃肠道非括约肌部分。β1受体激动可以增加心肌收缩力并加快心率、胃肠道非括约肌舒张、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶释放。突触前β1受体激动可引起去甲基肾上腺素释放β2受体也主要在突触后，分布于多种组织中，包括血管、支气管、胃肠道、骨骼肌、肝脏和肥大细胞。β2受体激动可以血管和支气管扩张、胃肠道松弛、肝糖原分解、骨骼肌震颤并抑制肥大细胞释放组胺阻断β1受体可以降低心率、心肌收缩力和血压阻断β2受体可以增加血管和支气管阻力，掩盖低血糖症状6对代谢综合征和易患糖尿病，不推荐β阻滞剂与利尿剂单独联合使用治疗高血压，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性如果存在β受体阻滞剂其他适应症，应当使用选择性β1受体阻滞剂。7药理学β受体阻滞剂对于静息状态的心率和心肌收缩力影响较小，而在运动或应激等交感神经激活状态下可以显著降低心率和心肌收缩力β受体阻滞剂的主要作用是阻止儿茶酚胺的心脏毒性作用，但可以引起心动过缓和房室阻滞非选择性β受体阻滞剂，竞争性阻断β1和β2受体。选择性β1受体阻滞剂，对β1受体的亲和力远远高于β2受体脂溶性药物的清除半衰期短（1～5ｈ），并容易进入中枢神经系统，从而增加中枢不良反应的发生率水溶性药物半衰期较长（6～24ｈ），肾小球滤过率下降时，清除半衰期延长，较少出现中枢作用8药理学9β受体阻滞剂禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病，但是慢性阻塞性肺病并非禁忌证，此时应使用选择性β1受体阻滞剂长期治疗后突然停用β受体阻滞剂可以出现反跳症状心力衰竭伴有病窦综合征或Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞导致心动过缓者，可以先安装起搏器，再使用β受体阻滞剂对窦房结的作用抑制4相自动除极，降低自律性，减慢心率。不仅影响自律性而且影响变时性对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显药理学β1、β2受体组织分布及其介导的生理作用组织受体作用心脏—窦房结β1、β2加快心率心脏—房室结β1、β2加快传到心脏—心房β1、β2增强收缩心脏—心室β1、β2增强收缩、传到和心室起搏点自律性动脉β2血管扩张静脉β2血管扩张骨骼肌β2血管扩张，收缩力增强，糖原分解，k+摄取肝脏β2糖原分解，糖异生胰腺（β细胞）β2胰岛素和胰高血糖素分泌脂肪细胞β1脂肪分解支气管β2支气管扩张肾脏β1分泌肾素胆囊和胆囊管β2松弛膀胱逼尿肌β2松弛子宫β2松弛胃肠道β2松弛神经末梢β2促进去甲肾上腺素分泌甲状旁腺β1、β2甲状旁腺分泌甲状腺β2T4T3转变10摘自：《中华心血管病杂志》2009,vol.37No.3195-209第一代β受体阻滞剂普萘洛尔*（心得安）和噻吗洛尔*药物特点：非选择性的β—受体阻滞剂临床主要副反应：普萘洛尔*长期口服用药可使收缩压和舒张压平稳下降，而无体位性低血压，适用于有高动力循环或心动过速的高血压病人,变异型心绞痛或自发型心绞痛病人不宜单独使用此药。而且此药由于对脂质和糖代谢均有影响，现已较少用于高血压的降压治疗噻吗洛尔*临床用于治疗高血压病、心绞痛、心动过速及青光眼。对青光眼，特别是原发性、开角型青光眼有良好效果可产生心动过缓、支气管痉挛。心功能不全、窦性心动过缓、房室传导阻滞、哮喘患者忌用。滴眼时，对过敏者及心动过缓者忌用，哮喘和心力衰竭者慎用。不宜与其他β阻滞剂合用11第二代β受体阻滞剂选择性的β1受体阻滞剂美托洛尔（商品名美多心安或倍他乐克）、阿替洛尔（商品名氨酰心安）比索洛尔（商品名康可）艾司洛尔临床应用：用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗塞后的维持治疗、心律失常、甲状腺机能亢进12第二代β受体阻滞剂主要副反应：美托洛尔：少数患者服药后可有轻微上腹部不适、倦怠，长期服用后可消失。偶有报告非特异性皮肤反应和肢端发冷阿替洛尔：一般用于窦性心动过速及早搏等，也可用于高血压、心绞痛及青光眼。肾功能损害时剂量须减少；有心力衰竭症状的患者用本品时，应先给洋地黄苷或利尿药，如心力衰竭症状仍存在，应逐渐减量停用；本品的停用过程至少3天，长可达2周比索洛尔：用于治疗高血压、冠心病、心绞痛。轻微疲倦，头晕，头痛，出汗，睡眠异常，多梦，抑郁，服药后1－2周自然减退。艾司洛尔：为超短效的选择性β1-受体阻滞剂，用于室上性心动过速、房颤、房扑，也用于高血压。常见低血压、心动过缓、多汗、眩晕、头痛、乏力、雷诺综合征等，尚可见恶心呕吐、皮疹以及支气管痉挛等。13第三代β受体阻滞剂药物特点：非选择性β受体阻滞剂，具有扩张血管的附加特性卡维地洛布新洛尔拉贝洛尔（地来洛尔）塞利洛尔氨磺洛尔阿尔马尔（阿罗洛尔）卡维地洛：治疗轻、中度高血压，可单独或与其他抗高血压药（尤其是噻嗪类利尿剂）联合应用主要副反应：常见的不良反应有头晕、头痛、乏力。可发生心动过缓。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下者、孕妇及授乳妇禁用14第三代β受体阻滞剂拉贝洛尔：各种类型的高血压急症,如高血压危象、嗜铬细胞瘤危象、先兆子痫、高血压脑病、大面积烧伤引起高血压,伴有冠状动脉疾病或急性心肌梗塞高血压和手术后高血压,亦可用于麻醉中控制血压。常见有眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍（恶心、消化不良、腹痛、腹泻）、口干、头皮麻刺感。剂量过大，还可发生心动过速、急性肾衰竭。心脏及肝、肾功能不全者慎用。用药后要平卧3hr，以防体位性低血压发生塞利洛尔：轻、中度高血压。常用剂量每次200～400毫克，每日1次，对伴有冠心病者更合适。可有头痛、头晕、乏力、困倦、嗜睡及恶心，一般反应轻微，偶见心悸、震颤，通常无需停药，罕见抑郁症及过敏反应。如果出现支气管痉挛、皮疹等与β-阻滞剂有关的副反应时应停药氨磺洛尔：可用于原发性高血压及嗜铬细胞瘤性高血压，用药后血压下降迅速、持久。不良反应发生率约14％。主要有体位性头晕、头痛及胃肠道症状。开始应用过量易发生低血压及心动过缓15常用β阻滞剂的药理学分类种类内在拟交感活性脂溶性扩张外周血管口服剂量卡替洛尔(carteolol)+低02.5-20mg,1-2次/d纳多洛尔(nadolol)0低040-320mg,1次/d喷布洛(penbutolol)+中020-80mg,1-2次/d吲哚洛尔(pindolol)++高010-40mg,2次/d普萘洛尔(propranolol)0高040-180mg,2次/d索他洛尔(sotalol)0低040-160mg,2次/d噻吗洛尔(timolol)0高05-40mg,2次/d161、非选择性β受体阻滞剂摘自：《中华心血管病杂志.》2009,Vol.37No.3.195-209常用β阻滞剂的药理学分类种类内在拟交感活性脂溶性扩张外周血管口服剂量美托洛尔(metoprolol)0高050-100mg,1-2次/d醋丁洛尔(acebutolol)+中0200-800mg,1-2次/d阿替洛尔(atenolol)0低025-100mg,1次/d倍他洛尔(betaxolol)0中05-20mg,1次/d比索洛尔(bisoprolol)0高02.5-10mg,1次/d塞利洛尔(celiprolol)+中+200-600mg,1次/d艾斯洛尔(esmolol)0低0只能静脉给药萘比洛尔(nevibolol)+中+2.5-10mg,1次/d172、选择性β1受体阻滞剂摘自：《中华心血管病杂志.》2009,Vol.37No.3.195-209常用β阻滞剂的药理学分类种类内在拟交感活性脂溶性扩张外周血管口服剂量布新洛尔(bucindolol)+中+25-100mg,2次/d卡维地洛(carvedilol)0中+3.125-50mg,2次/d拉贝洛尔(labetalol)+低+200-800mg,2次/d阿尔马尔(almarl)0中+5-15mg,2次/d183、α1和β受体阻滞剂摘自：《中华心血管病杂志.》2009,Vol.37No.3.195-209部分β阻滞剂的药带动力学的特点药名/项目T1/2(h)静脉口服首过效应（%）口服生物利用度血浓度达峰时间（h）血浆蛋白结合率（%）主要消除器官普萘洛尔2.52.560-70301-380-89肝噻吗洛尔2-525-3030-752-310-80肝吲哚洛尔3.12-510-1387-891.5-240-60肝、肾阿替洛尔6-90-1050-602-43-40肾美托洛尔3.23-450-6040-500.5-1.512肝拉贝洛尔3.4-4.55.560331-250肝比索洛尔1010901.7-3.0肝、肾倍他洛尔16-2080-9080-902-450肝卡维地洛14303095肝阿尔马尔10-128585291肝、肾19摘自：《中华心血管病杂志.》2009,Vol.37No.3.195-209平衡代谢药物：比索洛尔首过代谢低、不易进入中枢神经系统，为肝肾双通道平衡代谢。比索洛尔兼有脂溶性的优点（高吸收率），也有水溶性优点（较低的首过效应和较长血浆半衰期）。生物利用度为90%。服药后几乎被完全吸收(90%)，其通过肝脏（首过效应）代谢的非活性部分仅占不到10%。因此，较高的吸收率加上较低的首过效应使其绝对生物利用度为88%，并且生物利用度不受进食影响周围血管病变和冠状动脉疾病的病人宜使用选择性β1阻滞剂或具有血管扩张作用的β受体阻滞剂糖尿病或下肢间歇性跛行不是使用β受体阻滞剂的绝对禁忌证。糖尿病病人使用β受体阻滞剂临床益处超过风险，建议使用选择性β1受体阻滞剂20部分β阻滞剂的药带动力学的特点21受体阻滞剂治疗心衰的主要试验患者(n)随访年限(年)NYHA分级LVEF(%)MERIT-HF39911II-IV40MDC3831I-IV40CIBIS6411.9III-IV35CIBIS-II26471.3III-IV35USCarvedilolTrials10947.5II-III35COPERNICUS228910.5II-IV25受体阻滞剂在我国目前应用情况一、心衰2006对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性HF使用仅40%，而达标剂量使用率只有1.0%，边远地区使用率几乎为零。2002年对上海12家医院1980、1990、和2000年3各时间段的住院HF患者做回顾性调查表明，受体阻滞剂使用率很低，分别为6.8%，5.7%，和25%，虽较80和90年代显著增长，使用仍不够。对东部地区一家城市大医院1998年1月至12月住院HF患者调查表明前5位药物使用率为硝酸酯类91.2%，利尿剂77.0%，地高辛76.4%，ACEI68.5%,受体阻滞剂30.6%。ACEI和受体阻滞剂未得到充分应用，尤其是后者应用不到1/3，与HF指南要求有很大差距22受体阻滞剂在我国目前应用情况二、冠心病1998年对全国县