碘对比剂使用指南(第2版)

碘对比剂使用指南(第2版)中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组2013年发布一、碘对比剂分类目前临床应用的含碘对比剂的基本结构是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，为含3个碘的苯环。对比剂依照不同性质可以分为：单体和二聚体对比剂；离子型和非离子型对比剂高渗、次高渗和等渗对比剂。备注：本次修订中用“次高渗对比剂”替代“低渗对比剂”概念。次高渗对比剂是相对于高渗对比剂而言的，等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言的，而次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压约2倍(表1)二、使用碘对比剂前的准备工作2.1碘过敏试验：无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。有多中心研究结果显示，小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应。二、使用碘对比剂前的准备工作•2.2使用碘对比剂前，应向患者或其监护人告知对比剂使用的适应症、禁忌症、可能发生的不良反应和注意事项。•建议：签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。•2.3碘对比剂使用前，医生或护士需要：2.3.1询问患者或监护人既往有无使用碘对比剂出现中、重度不良反应的史；有无哮喘；有无糖尿病；有无肾脏疾病；有无肾脏手术；有无使用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率(GFR)的药物；有无高血压；有无痛风病史；有无其他药物不良反应或过敏史；有无脱水、充血性心衰现象。2.3.2需要高度关注的相关疾病：甲状腺功能亢进；甲状腺功能亢进尚未治愈者禁忌使用碘对比剂；糖尿病肾病使用碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师。2.4对比剂处理：碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求；使用前建议加温至37℃。2.5水化：建议在使用碘对比剂前4小时至使用后24小时内，对患者给予水化。二、使用碘对比剂前的准备工作2．5.1水化的可能机制增加肾血流量；降低肾素血管紧张素系统的活性；降低对比剂相关的血液粘滞度和渗透性；等渗性生理盐水可扩充血管内容积；用碳酸氢钠可使肾小管内液体碱性化，可降低肾小管损害。2．5.2水化的方法动脉内用药者推荐对比剂注射前6-12小时静脉内补充0.9%生理盐水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氢钠溶液，不少于100ml/小时；注射对比剂后亦应连续静脉补液，不少于100ml/小时，持续24小时；提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果。静脉内用药者口服补液方式：注射对比剂前4-6小时开始，持续到使用对比剂后24小时口服水或生理盐水，使用量100ml/小时；条件允许者，建议采用2.5.2条款中动脉内用药者水化方法。三、使用碘对比剂原则•3.1使用剂量和适应证：遵循产品说明书中规定的剂量和适应症范围。•3.2．使用方式：•3.2.1血管内注射（静脉内注射；动脉内注射）。•3.2.2非血管内使用（口服；经自然或人工或病理通道输入）•3.3血管内使用碘对比剂注意事项：给患者补充足够的液体，按2.5.2条款给患者水化；天气炎热或气温较高的环境下，根据患者液体额外丢失量的多少，适当增加液体摄入量。关于补液量，在特殊情况下（如心功能不全等），建议咨询相关临床医师。有使用肾毒性相关药物者，需停用肾毒性药物至少24小时再使用碘对比剂；严重肾功能不全者，尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法；尽量避免使用高渗对比剂及离子型对比剂；如果确实需要使用碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量；避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥14天；避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。注意：对比剂经血管外各种通道输入，有可能被吸收进入血液循环，产生与血管内用药相同的不良反应。三、使用碘对比剂原则•3.4．下列情况应择期检查：•(1)已知血清肌酐(Scr)水平异常者；•(2)需经动脉注射碘对比剂者。•对于择期检查的患者:•应当在检查前7天内查血清肌酐；血清肌酐升高者，必须在检查前24小时内给予预防肾脏损害的措施；严重肾功能不全者，如有可能，考虑其他不需要使用含碘对比剂的影像检查方法；使用肾毒性相关药物者，如果必需使用碘对比剂，应该停用肾毒性药物至少24小时，并且必须给患者补充足够液体。•3.5．急诊检查：•不立即进行检查就会对患者造成危害的紧急情况下，可在不进行血清肌酐检查的情况下行急诊增强影像检查。三、使用碘对比剂原则•3.6．使用碘对比剂建议：尽量选择非离子型对比剂；使用等渗或次高渗对比剂，尽量避免使用高渗对比剂。•3.7．使用碘对比剂与透析的关系：•使用碘对比剂后，无需针对碘对比剂进行透析；•不建议将使用碘对比剂与血液透析和（或）腹膜透析时间关联。•3.8．糖尿病患者使用碘对比剂注意事项：•尽可能择期行碘对比剂相关检查，使用碘对比剂前、后查血清肌酐；•在碘对比剂使用前48小时必须停用双胍类药物；•碘对比剂使用后至少48小时且肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用双胍类药物。四、使用碘对比剂禁忌证•4．1绝对禁忌证•甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘对比剂。•使用碘对比剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进。•甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用含碘对比剂。如果内分泌科医师确认可以使用碘对比剂，建议使用能满足诊断需要的最小剂量，并且在使用碘对比剂后仍然需要密切观察患者的情况。•注射含碘对比剂后2个月内应当避免甲状腺核素碘成像检查。4．2应慎用碘对比剂的情况4．2．1肺及心脏疾病（肺动脉高压；支气管哮喘；心力衰竭。）4．2．2妊娠和哺乳期妇女（孕妇可以使用含碘对比剂；妊娠期间母亲使用对比剂，胎儿出生后应注意其甲状腺功能；目前资料显示碘对比剂极少分泌到乳汁中，因此使用对比剂不影响哺乳。）4．2．3骨髓瘤和副球蛋白血症容易发生肾功能不全。4．2．4高胱氨酸尿可引发高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。建议：使用等渗碘对比剂或次高渗碘对比剂；避免大剂量或短期内重复使用碘对比剂；充分水化。•(一)对比剂肾病(CIN)•5.1.1．CIN概念：CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后2～3d内血清肌酐升高至少44μmol/l或超过基础值25％。•5.1.2．发生机制：碘对比剂肾毒性包括化学毒性(离子性、含碘物质)，渗透毒性及黏滞度相关毒性。但目前尚无足够证据达成共识。•5.1.3．基础肾功能评估：肾功能不全者，在使用碘对比剂前，建议采用。肾脏病饮食调整研究公式(MDRD公式)计算肾小球滤过率(eGFR)。紧急时，可在没有评估肾功能情况下使用碘对比剂。•5.1.4．对比剂肾病的危险分层：•(1)危险因素：•高龄（≥75岁）；原有肾功能不全；糖尿病；血容量不足；心力衰竭；使用肾毒性药物：非甾体类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物；低蛋白血症、低血红蛋白血症；低钾血症；单克隆免疫球蛋白病；大剂量使用碘对比剂；不完全水化。•(2)危险因子积分预测：危险因素与CIN风险和透析风险的关系见表2,3。五、使用碘对比剂的不良反应五、使用碘对比剂的不良反应•5.1.5．渗透压及黏滞度在CIN发生中的作用：•(1)渗透压：渗透压高于血液渗透压的对比剂会导致肾血管收缩、渗透性利尿、肾性贫血。•(2)黏滞度：黏滞度较高的对比剂与血液混合，可引起微循环的血流一过性减慢；肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质血流降低。五、使用碘对比剂的不良反应•5.1.6．最大对比剂用量公式：推荐最大对比剂用量=5ml×体质量(kg)／基础血清肌酐(mg/dl)。•5.1.7．给药方式对肾脏功能的影响：•经动脉途径给药比经静脉途径给药发生CIN的危险更高；•经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，损伤肾脏可能性更大。•5.1.8．对比剂使用时间间隔：•重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是CIN发生的危险因素；•72h内重复应用诊断剂量对比剂是发生CIN的独立危险因素。建议：两次对比剂应用问隔时间最好≥14d。•5.1.9．对比剂肾病的预防：•(1)询问病史：肾脏疾病、肾脏手术史、糖尿病、高血压、痛风以及近期应用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率药物。•根据病史，选择用药剂量及给药方法；•(2)水化：使用碘对比剂前，按前述方法对患者进行水化；•(3)关于药物：目前尚无任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN的发生；•(4)血液滤过：血液滤过预防CIN的作用有待进一步证明，临床试验中，血液滤过本身影响研究的终点。五、使用碘对比剂的不良反应•5.1.10．CIN的预后：通常为一过性，血清肌酐在给药后3d达峰值，约10d恢复到基线水平；•如果给药后24h内血清肌酐水平增加不超过5mg/dl，发生可察觉的CIN倾向不大；•转归与原有肾功能减退程度及患者的状况有关，肾功能严重障碍者使用碘对比剂可造成不可逆性肾功能损害。五、使用碘对比剂的不良反应•(二)碘对比剂血管外渗：•5.2.1碘对比剂血管外渗的原因•与技术相关的原因：使用高压注射器；注射流率过高。•与患者有关的原因：不能进行有效沟通配合；被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或）静脉引流受损。五、使用碘对比剂的不良反应•5.2.2预防对比剂血管外渗的措施•静脉穿刺选择合适的血管，细致操作；使用高压注射器时，选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管；对穿刺针头进行恰当固定；与患者沟通，取得配合。•5.2.3碘对比剂血管外渗的处理•轻度外渗：多数损伤轻微，无需处理；嘱咐患者注意观察，如外渗加重，应及时就诊；对个别疼痛明显者，局部给予普通冷湿敷。•中、重度外渗：这可能造成外渗局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。五、使用碘对比剂的不良反应建议对于中、重度外渗患者的处理措施：抬高患肢，促进血液回流；早期使用50％硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05％的地塞米松局部湿敷；碘对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松5mg/次，3次/天，连用3天；必要时，咨询临床医师用药。•6.1．引起全身不良反应的危险因素：•既往有使用碘对比剂全身不良反应病史，症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等；哮喘；与治疗现疾病有关药物引起的过敏反应。•6.2．碘对比剂注射室(CT检查室)必须常备的抢救用品：•6．2．1必备器械：装有复苏药物（必须定期更换）和器械的抢救车；必须备有医用氧气管道或氧气瓶或氧气袋；血压计、吸痰设备、简易呼吸器等。•6．2．2必备紧急用药：1：1000肾上腺素；组胺H1受体阻滞剂（抗组胺药，如异丙嗪、苯海拉明）；地塞米松；阿托品；生理盐水或林格氏液；抗惊厥药（如地西泮等）。6.3．预防碘对比剂不良反应：(1)一般性预防：建议使用非离子型碘对比剂；不推荐预防性用药；对比剂使用前加温到37℃；患者注射对比剂后需留观30分钟才能离开检查室。(2)建立抢救应急通道。建议建立与急诊室或其他临床相关科室针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速增援机制，确保不良反应发生后，需要的情况下，临床医师能够及时赶到抢救现场进行抢救。六、碘对比剂全身不良反应•6.4．不良反应的处理措施：•(1)急性不良反应：为对比剂注射后1h内出现的不良反应。•①恶心、呕吐：症状呈一过性。采用支持疗法；症状为重度、持续时间长的应考虑采用适当的止吐药物。•②荨麻疹：散发的、一过性荨麻疹建议采用包括观察在内的支持性治疗；•散发的、持续时间长的：应考虑采用适当的肌内或静脉注射H1受体拈抗剂，但用药后可能会发生嗜睡和(或)低血压；•严重的荨麻疹考虑使用肾上腺素(1：1000)，成人0.1-0.3ml(0.1～0.3mg)•肌内注射；6～12岁患儿注射1／2成人剂量；6岁以下患儿注射1/4成人剂量。必要时重复给药。•③支气管痉挛：氧气面罩吸氧(6～10L／min)；•定量吸入B2受体激动剂气雾剂(深吸2～3次)；•给予肾上腺素：•血压正常时肌内注射1：1000的肾上腺素0.1～0.3ml(0.1～0.3mg)，有冠状动脉疾病或老年患者使用较小的剂量；患儿用量0.01mg／kg，最多不超过0．3mg