COPD(内科学授课)

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease（COPD）潍坊医学院附属医院[主要内容]COPD的定义COPD的病因和发病机理COPD的病理改变COPD的临床特点COPD的诊断、鉴别诊断COPD严重度的评估COPD的治疗原则（一）COPD概况COPD是当前全球第4位死亡原因1997年WHO估计全世界有6亿人罹患COPD,每年造成300万例患者死亡我国约有3800万COPD患者，每年约有100万人死于COPD。我国每年COPD及相关疾病带来的经济负担达到50亿美元，美国这一数字超过300亿美元。COPD是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，WHO预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第3大死亡原因40岁以上人群总发病率8.2%男性12.4%女性5.1%COPD患者总数32,000,000COPD死亡人数1,600,000-2005中国COPD流行病学调查结果美国NHLBI和WHO2001年4月共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD)GOLD〔二〕定义（definition)COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（一）慢性支气管炎（chronicbronchitis）系指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺结核等，可诊断为慢性支气管炎。肺气肿(Emphysema)是终末细支气管远端的气腔(包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二）当慢性支气管炎或/和肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则诊断COPD。如患者只有慢支炎或/和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。虽然慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展成COPD。（二）病因（RiskFactors）营养感染社会经济状态遗传因素吸烟或有害气体/颗粒肺泡巨噬细胞CD8+T细胞中型粒细胞趋化因子细胞因子(IL-8)炎性介质(LTB4)蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶粘液过度分泌(慢性支气管炎)肺实质破坏(肺气肿)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998中性粒细胞上皮细胞O2-（三）发病机制（Pathogenesis1）肺部炎症COPD病理氧化应激蛋白酶修复机制抗蛋白酶抗氧化剂宿主因素放大机制吸烟有害颗粒Source:PeterJ.Barnes,MD（三）发病机制（Pathogenesis2）中央气道：炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。外周气道（内径＜2mm的小支气管和细支气管），慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。COPD患者肺实质破坏按累计肺小叶的部位分为小叶中央型和全小叶型肺气肿。（四）病理（Pathology1）炎症粘液高分泌纤毛功能失调气管重建肺实质破坏肺泡附着丧失弹性回缩减弱（五）病理生理（Pathophysiology）全身炎症反应骨骼肌功能不良气流受限症状慢性起病、反复发作和病程较长。–咳嗽：慢性、长期、反复。–咳痰：以白色粘痰为主，合并感染时痰量增多，常有脓痰。–气短和呼吸困难标志性症状–喘息和胸闷–全身症状体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能下降体征肺气肿体征。视、触、扣、听？（六）临床表现（clinicalmanifestation）肺功能检查确诊COPD的必备条件吸入舒张剂后FEV1/FVC70%为不能完全可逆的气流受限。FEV1%判断COPD严重程度RV、FRC、TLC和RV/TLC增高。（七）实验室检查(laboratoryexamination)胸部影像学检查早期：无改变后期：慢支炎、肺气肿改变（七）实验室检查(laboratoryexamination)暴露于危险因素烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难（八）诊断（diagnosis）确诊临床诊断COPD临床分期急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现．稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。鉴别点COPDAsthma发病年龄40岁儿童、青少年喘息特点用力后、进行性发展突然发生，常在夜间、清晨过敏及家族史无常有气流受限不能完全可逆可逆（九）鉴别诊断（DifferentialDiagnosis1）COPDANDASTHMA（九）鉴别诊断（DifferentialDiagnosis2）哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于COPD不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为COPD已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPB、闭塞性细支气管炎不属于COPD心血管疾病、骨质疏松症、肺癌、鼻部炎症性疾病、下呼吸道感染、肺动脉高压、静脉栓塞性疾病（肺栓塞）、肺纤维化、骨骼肌营养不良、抑郁（十）合并症（comorbidities）22（十一）COPD综合评估临床症状GOLD肺功能分级评价急性加重风险合并症COPD严重程度分级严重性肺功能特征临床症状I:轻度FEV1/FVC70%;FEV1≥80%预计值有或无慢性症状II:中度FEV1/FVC70%;FEV150%～80%预计值有或无慢性症状III:重度FEV1/FVC70%;FEV130%～50%预计值有或无慢性症状IV:极重度FEV1/FVC70%;FEV130%预计值或FEV150%预计值加慢性呼衰有或无慢性症状评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难MMRC（呼吸困难评分）25患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0-5），CAT分值范围是0～40。得分为0～10分的患者被评定为COPD“轻微影响”，11～20者为“中等影响”，21～30分者为“严重影响”，31-40分者为“非常严重影响”。慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）26GOLD史(C)(A)(D)(B)COPD综合评估评估急性加重风险风4险（气3流受限2分级1）症状（mMRC或CAT评分）mMRC0-1CAT10mMRC2CAT10风险2（急性加重1）0Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201122缓解症状改善生活质量预防和治疗加重预防和治疗并发症减少死亡率（十一）治疗（therapy）治疗目标1、减少危险因素2、稳定期COPD的治疗教育药物非药物3、治疗急性加重期COPD(AECOPD）29减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标－减轻症状COPD的稳定期管理目标26预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率长期目标－降低风险Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011稳定期COPD治疗－LTOT长期家庭氧疗（LTOT）指征PaO2≦55mmHg，SaO2≦88%，有或没有高碳酸血症PaO255-60mmHg，并有高血压、心衰、红细胞增多症LTOT(Longtermoxygentherapy)方法鼻导管吸氧1-2L/min；15h/day31旧版GOLD指南稳定期药物治疗方案•FEV1/FVC70%•FEV1/FVC70%•50%FEV180%•FEV180%预计值预计值•FEV1/FVC70%•30%FEV150%预计值•FEV1/FVC70%•FEV130%预计值或者FEV150%预计值+慢性呼吸衰竭I:轻度II:中度III:重度IV:极重度积极减少危险因素:接种流感疫苗加上短效支气管扩张剂(需要时)加上用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗(需要时):加上康复加上吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重加上长期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考虑外科手术治疗GOLD2010.年GOLD3ICS/LABAorLAMAICS/LABAorLAMAGOLD22次/年GOLD1SABAorSAMAprnmMRC0-1CAT10LABAorLAMAmMRC2CAT10ACBD2933患者首选次选备选ASAMA必要时或SABA必要时LAMA或LABA或SABA和SAMA茶碱BCDLAMA或LABAICS+LABA或LAMAICS+LABA或LAMALAMA和LABALAMA和LABAICS和LAMA或ICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和PDE4抑制剂.或LAMA和LABA或LAMA和PDE4抑制剂.SABA和/或SAMA茶碱PDE4抑制剂.SABA和/或SAMA茶碱羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱2011GOLD指南稳定期药物治疗方案Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised201130AECOPD的原因COPD急性加重最常见的原因为气管－支气管树感染（主要为病毒或细菌感染）和空气污染约1/3的患者加重的原因难以确定气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳。AECOPD病原学Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差AECOPD常见病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有痰量的增加和脓性痰，抗生素的治疗才有效选择什么抗生素？–当地抗生素敏感性–常见细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌AECOPD的治疗－抗生素的选择和使用AECOPD的治疗－支气管扩张剂对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者，当COPD急性加重时应适当增加以往支气管扩张剂的量和频次，必要时联合应用两种或两种以上支气管扩张剂。对于较严重患者，可给予数天大剂量支气管扩张剂联合雾化吸入治疗。AECOPD的治疗－糖皮质激素全身使用糖皮质激素治疗可能加快病情缓解和肺功能恢复通常应用强的松30～40mg/天，连续7～14天，也可应用甲基强的松龙静注。AECOPD的治疗－其他治疗氧疗FiO2＝21+4*氧流量(L/min）机械通气治疗