COPD急性加重治疗指南2017

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017）一、概述慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢阻肺居全球死亡原因的第4位,预计到2020年将升至第3位。最新统计显示，我国40岁以上人群中慢阻肺患病率高达14%。2013年我国慢阻肺总死亡人数约为91万,单病种排名第3位,并且慢阻肺所致死亡占我国全部死因的11%。慢阻肺急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素。慢阻肺患者每年发生约0.5~3.5次的急性加重,AECOPD实际上是慢阻肺患者医疗费用的主要支出部分。例如,2006年美国AECOPD住院病死率为4.3%,每人平均住院费用高达9545美元。国内研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币。AECOPD治疗经济负担二、定义©2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD2017将COPD定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。上楼梯时气促明显有吸烟嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能COPD病因、病生、病理COPD诊断症状呼吸困难•进行性加重,•常活动时加重,•持续存在慢性咳嗽：•间歇性或无症状,•任何类型慢性咳嗽•咳嗽合并咳痰危险因素•吸烟和被动吸烟•空气污染•吸水烟、生物燃料•职业粉尘和化学物质•宿主因素：遗传异常、肺部异常发育和加速老化肺功能检查•吸入支气管扩•张剂后，FEV1/FVC0.702017GOLDCOPD吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关AECOPD定义定义为COPD患者呼吸症状急性恶化,导致需要额外的治疗。典型表现：呼吸困难加重咳嗽加剧痰量增多和/或痰液呈脓性),超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。除外其它三、AECOPD的诱因最常见诱因是呼吸道感染（78%）,其他包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、停用慢阻肺吸入药物治疗、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。AECOPD与病毒感染:几乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒。AECOPD与细菌感染40%~60%的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌,通常认为最常见的三种病原体是:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。但国内一项研究显示：其中78.8%为革兰阴性菌,最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌,其次为流感嗜血杆菌;15%为革兰阳性球菌,包括:肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。AECOPD与非典型病原体感染:非典型病原体也是AECOPD不容忽视的因素,目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。3%~5%的AECOPD患者是由肺炎衣原体所致。AECOPD与环境因素气道炎症也可以由非感染因素引起,如吸烟、大气污染、吸入变应原等均可引起气道黏膜水肿等,从而导致细菌的过度生长。流行病学调查发现空气污染尤其是10μm和2.5μm左右的微粒浓度(PM10,PM2.5)与AECOPD发病有关,四、AECOPD诊断临床表现:AECOPD的主要症状：气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。非特异性症状：可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化(基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况)超过日常变异范围。AECOPD是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状突然变化的其他特异疾病。2017年GOLD报告提及血嗜酸粒细胞可作为预测急性加重的生物标志物可预测急性加重风险的增加,可以指导慢阻肺稳定期吸入糖皮质激素的个体化治疗,其它检查(1)常规检查:血白细胞计数可增高和/或出现中性粒细胞核左移。部分AECOPD患者的嗜酸粒细胞、中性粒细胞以及其他炎症细胞数量同时增加。(2)胸部影像学检查：AECOPD首先应行胸部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎。其它检查(3)动脉血气分析:动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标。PaO260mmHg和/或Paco250mmHg,提示呼吸衰竭。PaO250mmhg,paco270mmHg,pH7.30,提示病情危重，需严密监控病情发展或入住ICU治疗。(4)肺功能测定:FEV11L提示肺功能损害极为严重,急性加重期患者,常难以满意地进行肺功能检查。故急性加重期间不推荐进行肺功能检查。(5)心电图和超声心动图(UCG):对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。(6)生化检查:有助于确定引起AECOPD的其他因素,如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良(低白蛋白)等,亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。(7)痰培养及药物敏感试验等:应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液进行涂片及细菌培养。五、AECOPD的严重程度评估AECOPD分为:①轻度:单独使用短效支气管扩张剂(SABD)治疗;②中度:使用SABD和抗生素,加用或不加用口服糖皮质激素;③重度:患者需要住院或急诊、ICU治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。根据临床表现的临床分级(1)无呼吸衰竭（AECOPDⅠ级）呼吸频率R20~30次/min;未应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里(Venturi)面罩28%~35%浓度吸氧而改善;无PaCO2升高。。(2)急性呼吸衰竭-无生命危险:Ⅱ级,R30次/min;应用辅助呼吸肌群;无精神意识状态改变;低氧血症可以通过文丘里面罩25%~30%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或升高至50~60mmHg。(3)急性呼吸衰竭-有生命危险:Ⅲ级R30次/min;应用辅助呼吸肌;精神意识状态急剧改变;低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或40%吸氧浓度而改善;高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或60mmHg或存在酸中毒(pH≤7.25)。六、分级处理根据AECOPD严重程度和/或伴随疾病严重程度的不同,患者可以门诊治疗或住院治疗分级处理无呼吸衰竭AECOPD患者的处理AECOPD的分级治疗AECOPD的分级治疗七、AECOPD患者的药物治疗支气管扩张剂:单一吸入短效β2受体激动剂,或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入,AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。应用雾化吸入疗法吸入短效支气管扩张剂可能更适合于AECOPD患者。甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)可适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者,但副作用较常见。糖皮质激素:AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间,改善肺功能(FEV1)和氧合,降低早期反复和治疗失败的风险,缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。通常外周血嗜酸粒细胞增高的AECOPD患者对糖皮质激素治疗的反应更好。目前AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确。目前推荐使用泼尼松30~40mg/d,疗程9~14d。与静脉给药相比,口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD,需联合应用短效支气管扩张剂吸入。雾化吸入布地奈德8mg治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当；抗菌药物抗菌药物的应用指征:①在AECOPD时,同时出现以下三种症状:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓;②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;③严重的急性加重,需要有创或无创机械通气。2017ERS/ATSAECOPD管理指南认为,抗菌药物治疗可降低AECOPD治疗失败和早期复发的风险。AECOPD门诊患者,建议使用抗菌药物临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。抗菌药物的推荐治疗疗程为5~7d,特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。初始抗菌建议AECOPD患者通常可分成2组。A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素;B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素。A组：选择主要依据急性加重的严重程度,当地耐药状况,费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。B组：如能口服,则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时,可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD:呼吸兴奋剂:目前AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时,可使用呼吸兴奋剂。其他治疗措施:维持液体和电解质平衡;注意营养治疗,注意痰液引流,积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法);识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等合并症)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等)。八、机械通气机械通气①纠正严重的低氧血症,增加PaO2,使SaO290%,②治疗急性呼吸性酸中毒,③缓解呼吸窘迫,④纠正呼吸肌群的疲劳⑤降低全身或心肌的氧耗量:九、AECOPD并发症的处理1.心力衰竭和心律紊乱:控制感染、支气管扩张剂,适当应用利尿剂,通常无需使用强心剂。2.肺栓塞:慢阻肺是肺栓塞的一项重要危险因素,在住院治疗的AECOPD患者中尤为突出。AECOPD患者并发肺栓塞的发病率高达24.7%。十、稳定期的维持治疗吸入治疗推荐力度增强，成为常规基础治疗。LAMAvsLABA:LAMA在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABALABA+LAMA双支扩剂优于单支扩剂或ICS/LABAICS（吸入糖皮质激素）GOLD2016：对FEV1%60%，常规吸入ICS可以改善症状、肺功能、生活质量，降低慢阻肺急性加重频率GOLD2017：常规给予ICS单药，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡风险；停药会导致FEV1下降可能与基线EOS水平增加有关推荐停药三联疗法三联疗法可以改善肺功能，2017GOLD：在ICS/LABA的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险，但在LABA/LAMA基础上加用ICS，未见更多获益。常规评估吸入技术新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。COPD起始药物治疗推荐十一、AECOPD的预防戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术；推荐慢阻肺稳定期患者吸入长效支气管扩张剂(LABA/LAMA)以及糖皮质激素/支气管扩张剂治疗。磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特治疗的慢阻肺患者,降低17%的急性加重。AECOPD的物联网医学管理小结AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情,预防再次急性加重的发生。AECOPD治疗时优先选择的支气管扩张剂通常是单一吸入的短效β2受体激动剂,或联合应用吸入短效抗胆碱能药物（SABA±SAMA）应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于AECOPD的治疗全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间,改善肺功能和低氧血症,减少早期复发和治疗失败的风险,缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。AECOPD是可预防的措施通常有:戒