COPD患者如何使用无创呼吸机

COPD患者如何使用无创呼吸机张芳芳COPD•COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。•当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。•支气管哮喘气流受限的特点？外因1.吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关2.职业粉尘＆化学物质：3.空气污染4.感染：重要因素5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足6.其他：气候因素社会经济状态内因1.局部抵抗力下降2.遗传因素：1-抗胰蛋白酶（AT）不足3.自主神经功能失调，营养不良等病因与发病机制支气管慢性炎症→管腔狭窄→入易出难→肺泡残留气体↑慢性炎症→小支气管软骨破坏→失去支架作用→入易出难→肺泡残留气体↑慢性炎症→白细胞、巨噬细胞↑→弹性蛋白酶、蛋白分解酶↑→损害肺组织、肺泡壁↑→肺泡融合成肺大泡肺泡壁毛细血管床受压→血供↓→营养障碍→弹性↓→肺气肿发生发病机理•主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变•气道粘膜纤毛功能障碍•气道炎症•气道重塑•气道阻塞•“三联症”：气道、肺实质、血管改变•呼气气流受限是COPD病理改变的标志电镜下纤毛病理改变气道重塑是发生气流受限的主要病理基础病理生理慢性过程，进行性加重•症状：“咳”、“痰”、“喘”＋进行性呼吸困难•咳：慢性咳嗽，以晨起为著•痰：白色泡沫状或粘液浆液性•喘：喘息和胸闷•炎：反复感染发炎，迁延不愈•气短或呼吸困难•临床表现慢支肺气肿急性加重期（AcuteExcerbationCOPD，AECOPD）短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。最常见原因是感染稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。2项以上症状即可•病程分期0（高危）COPD的危险因素，有咳嗽、咳痰症状，肺功能正常Ⅰ（轻度）FEV1/FVC70%有或无慢性咳嗽、FEV1≥80%预计值咳痰症状Ⅱ（中度FEV1/FVC70%常伴咳嗽、咳痰50%≤FEV180%活动后呼吸困难症状Ⅲ（重度）FEV1/FVC70%常伴咳嗽、咳痰30%≤FEV150%呼吸困难症状，AEⅣ（极重度）FEV1/FVC70%伴慢性呼衰，可合并FEV130%orFEV150%，肺心病及右心衰•严重程度分级及标准一秒用力呼气容积：吸气至肺总量后1s内快速呼出气量用力肺活量处理要点Treatment稳定期治疗教育和劝导戒烟，减少危险因素支气管扩张药（β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱）糖皮质激素祛痰药疫苗长期家庭氧疗LTOT等急性加重期的治疗控制感染控制性吸氧规律使用支气管扩张剂全身使用激素：优先口服抗凝药物呼吸兴奋剂机械通气•治疗要点长期家庭氧疗（LTOT）•益处：提高生存率；对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态会产生有益的影响。•具体指征是：(1)PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88％，有或没有高碳酸血症。•(2)PaO255～60mmHg，或SaO289％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积55％)。•方案：鼻导管流量1－2L/min，15h以上/天•长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。AECOPD应用NPPV如何实施NIPPV•选择什么样的呼吸机？•如何选择面罩？•如何设置参数？呼吸机的选择面罩选择•面罩类型：•鼻罩（NasalMask）•口鼻罩（OronasalMask）•全脸面罩（TotalFaceMask）•鼻塞（一般用于新生儿和小儿）•鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。漏气接头PEV平台漏气阀WhisperSwivelII静音漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同。PEV的漏气量最大，压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。湿化器H2HC100COPD患者常用模式及参数设置•S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式•IPAP10-12cmH2O并逐渐递，高碳酸血症呼吸衰竭的患者可增至20cmH2O•EPAP4-5cmH2O•呼吸频率为14-15次/分•I：E为1：3•压力上升时间（RiseTime）0.05～0.1s•吸气时间（Ti）0.8-1.2s•氧浓度（FiO2）低流量,一般不超过50%-60%操作步骤•（一）区分不同类型的患者•通过对应用范围和指征的把握，在对患者行NIPPV前，我们通常可以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适合行NIPPV、可以尝试NIPPV及不宜行NIPPV的三类患者，在治疗时采取不同的通气策略。•（二）与患者的交流•只要病情允许，在行NIPPV前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。•（三）适应性连接•适应性连接是指患者初次行NIPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NIPPV。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩；用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连。4）调整呼吸机参数。原则是由低到高、逐步调节。以S/T模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）10-12cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。•适应性连接的要点是各步骤间紧密衔接，对患者予以充分的鼓励和指导。•（四）通气效果判断•适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果。如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失，辅助呼吸肌动用说明患者因PEEPi的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV后由于EPAP的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参数水平。•（五）床旁监测•完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察20—40分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音一致。3）观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。操作步骤操作步骤要点1评估病人状况病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析2备齐用物携至病人床旁,核对病人严格查对制度,杜绝发生差错3解释安置无创呼吸机的目的、注意事项消除顾虑,取得合作4协助病人取舒适的体位，必要时协助排痰保持呼吸道的通畅，可选半卧位及坐位，头稍向后仰5连接氧源及电源6呼吸机湿化罐内注湿化液，安置湿化罐湿化液为无菌蒸馏水7将鼻罩/面罩,头带及呼吸机管路与呼吸机连接备用根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩/面罩，呼吸机管道连接正确,无漏气现象8启动呼吸机并调节湿化档位9调整呼吸机各工作参数根据病情选择合适的通气模式、IPAP、EPAP、压力上升时间以及呼吸频率、吸气时间10按呼吸机暂停送气避免在呼吸机送气过程中给病人带面罩/鼻罩11固定面罩/鼻罩，指导病人有效的呼吸技巧头带固定松紧度合适，面罩压迫处可提前准备好减压敷料12观察病情，调整参数根据病人病情和氧合情况逐渐调整呼吸机参数，保证病人舒适，提高病人依从性13整理床单位，收拾用物协助病人卧位舒适，冬天注意保暖.监测内容•生命体征、神志、主诉等•呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等•循环系统心率、血压等•通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等•血气结果和血氧饱和度SpO2等•并发症有胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等常见问题及处理常见问题可能的原因解决办法漏气①鼻面罩型号不适合。②固定带过松。③管道接头脱落、集液瓶未拧紧。①更换鼻面罩。②调整固定带。③检查各连接。鼻面部压伤①鼻面罩固定带过紧。②长时间受压。①以能放一横指为宜。②间断放松鼻面罩，使用硅胶或气垫面罩。③鼻面部贴水胶体敷贴以预防破皮。口鼻咽干燥①湿化不良。②使用鼻罩又有经口漏气时。间断喝水，调节湿化器，避免张口呼吸。胃肠胀气①气道压力高（IPAP25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力）。②张口呼吸，反复咽气。①适当减小吸气压。②使用鼻罩，闭嘴呼吸，必要时行胃肠减压。人机对抗①患者紧张。②模式不适合或参数设置不合理。③漏气过大。④机器故障。①有效的心理护理。②选择合理通气模式，正确设置参数。③处理漏气。④维修呼吸机。呼吸困难不改善或加重①精神紧张恐惧。②EPAP过高，影响血流动力学或支持压力不足；氧浓度过低。③可能存在未发现的禁忌症。④连接错误。①辅导训练呼吸技巧，过度焦虑的病人，少量使用镇静剂。②调节参数和氧浓度。③排除禁忌征，如未经引流的气胸。④检查所有连接。潮气量过小①自主呼吸努力不够，IPAP与EPAP的压差（PS）不够。②管道漏气。①增加PS值：6cmH2O～8cmH2O。②密闭管道。CO2潴留改善不理想①压力支持过低，潮气量过小②EPAP过小。③漏气率不够。④分泌物过多。⑤氧浓度过高。⑥呼吸抑制。①加大PS。②适当提高EPAP并保持足够的PS）。③适当增大漏气量：打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻面罩。④吸痰。⑤合理给氧。⑥必要时加用呼吸兴奋剂。COPD患者应用NIPPV成功的关键•合适的患者•患者的准备•呼吸机选择和设置•呼吸机效果监测•良好的护理