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肝性脑病大会浅谈Page2肝性脑病概念病因发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗预后Page3（一）定义肝性脑病：是由严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经功能失调的综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病(porto－systemmencephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。Page4亚临床或隐性肝性脑病(subclinicalorlatentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。（一）定义Page5（二）诱因及病因病因肝硬化（最常见为_?）重症肝炎爆发性肝衰竭妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染原发性肝癌各种原因引起的急慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是主要原因Page6（二）诱因及病因诱因消化道出血感染（SBP、尿路感染、肺部感染）大量排钾性利尿剂放腹水高蛋白饮食（低蛋白？）催眠镇静药麻醉药、便秘、外科手术、尿毒症出血、感染、电解质紊乱是常见诱因Page7氨中毒学说机制神经递质Page8（三）机制1.氨中毒学说（主要发病机制）氨的来源：①消化道②肾脏③肌肉PH6NH3+H+NH4+PH6有毒无毒可通过血脑屏障不通过ps：①促进谷氨盐及活性氧释放，导致线粒体及能量代谢障碍，促进神经元的凋亡级联反应发生。②直接导致抑制性及兴奋性神经递质的失衡③改变细胞内信号转导蛋白、通道蛋白表达，损害颅内血流的自身调节4NHPage9肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进人体循环，使血氨增高。1摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血(每100ml血液约含20g蛋白质)时肠内产氨增多。2低钾性碱中毒进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。3低血容量与缺氧：（上消化道出血、大量放腹水、利尿）可致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。4便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。5感染增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。6低血糖葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。（注意低血糖）7镇静、催眠药可直接抑制——造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。Page102.神经递质a.GABA/BZ神经递质GABA/BZ复合体调节氯离子通道，促使氯离子内流增加。（氯离子具有抑制神经传导作用）b.假性神经递质兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素。乙酰胆碱、谷氨酸及天冬氨酸等（英文替代）芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸）（治疗方面可选用植物蛋白）酪氨酸酪胺β-羟酪胺类似于NE苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺Page112.神经递质c.色氨酸色氨酸可与白蛋白结合不易通过血脑屏障白蛋白低下时色氨酸在大脑代谢产生5-HT及5-HITTPage123.锰离子正常由胆道排出具有神经毒性直接损伤脑组织影响5-HT、NE、GABA等神经递质与氨有协调作用MRI：锰：双侧苍白球局部沉着Page13其他机制细菌感染与炎性反应肠道细菌氨基酸代谢物如硫醇、苯酚产生的内源性苯二氮卓类物质，细菌色氨酸的副产物吲哚等，均可影响GABA的传递炎性水平标志物增加：IL-1、IL-6等，可影响血脑屏障的完整性。低钠血症：血脑屏障通透性增加，可出现脑水肿Page14（四）临床表现高级神经中枢的功能紊乱性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等运动及反射异常扑翼样震颤、反射亢进、病理反射临床分期共分为__期扑翼样震颤(flappingtremor或asterixis)，亦称肝震颤即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。瞩患者手紧提医生手一分钟，医生能感到患者抖动。Page150期：即潜伏期，又称为轻微肝性脑病。只在心理测试及智力测试时有轻微异常1期：即前驱期，轻度性格改变及行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图多正常，表现不明显2期：昏迷前期嗜睡、行为异常、言语不清、书写、定向力障碍病理反射+，扑翼样震颤、脑电图有特征性改变3期：昏睡期昏睡、但可唤醒，神志不清或幻觉，肌张力增高、腱反射亢进、脑电图异常。4期：昏迷期昏迷、不可唤醒。浅昏迷：腱反射、肌张力亢进深昏迷：反射消失、肌张力降低，脑电图异常明显。Page16肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为复杂。Page17（五）辅助检查一、血氨正常人空腹静脉血氨为40～70g／dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。二、脑电图检查脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒4-7次的波或三相波，有的也出现每秒1-3次的波。不能作为肝性脑病早期的诊断指标三、诱发电位是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。诱发电位检查可用于亚临床或临床肝脑病的诊断。目前研究指出VEP、AEP检查在不同人、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测验，但SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。四、心理智能测验目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访。（NCT，DST）Page18血氨水平与病情的严重程度无确切关系血氨标本采集注意：止血带压迫时间不可过长采血时不可紧握拳头标本需在低温转运并在2小时内检测Page19数字连接实验及数字符号实验NCT-A将随机排列的1至25数字按顺序连接起来，连接过程中出现错误时立即纠正，并从纠正错误处继续下去，记录包括纠正错误时用的时间。DST：是由数字1-9以及每个数字相对应的符号组成，受试者按照这种对应关系，尽快在表中分别填上数字相应符号，没填对一格计一分只要NCT-A及DST均为阳性及可诊断轻微型肝性脑病Page20其他检查影像学检查：CT/MRI：头部检查（排除脑血管意外、肿瘤等）腹部检查：有助于肝硬化及门体分流的改变。磁共振波谱分析临界视觉闪烁频率检测：轻度星形细胞肿胀胶质---神经元的信号传导视网膜胶质细胞的形态学变化Page21（六）诊断和鉴别诊断肝性脑病的主要诊断依据为：①严重肝病(或)广泛门体侧支循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。朴翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床肝性脑病。Page22（六）诊断和鉴别诊断以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者者，应警惕肝性脑病的可能性。中毒性脑病：酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属脑病，代谢性脑病：酮症酸中毒、低血糖、肾性脑病、肺性脑病颅内病变：脑出血、梗死、肿瘤、颅内感染、癫痫进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。Page23（六）治疗治疗原发病：护肝等治疗，病毒性肝炎？去除诱因维护肝功能促进氨代谢、清除调节神经递质对症治疗：1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的人液量应加控制(一般约为尿量加1000ml)，以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注2．保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。脑水肿可可用20%甘露醇或与50%葡萄糖快速交替静脉推注，给予足够的VitB、C、K、ATP或辅酶A。Page24及早识别机去除诱因消化道出血、大量排钾性利尿剂、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇药、麻醉药、便秘、感染等。1.纠正离子、酸碱平衡紊乱2止血剂清除肠道积血3预防、控制感染4慎用镇静药剂伤肝药物异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药有时可作镇静药代用。5保持大便通畅，乳果糖等，低血糖？ps：Q：肝性脑病合并低白蛋白血症时？A：①肝性脑病患者应禁食蛋白，待血氨恢复正常或病情稳定后方可补充蛋白②病情需要时可静脉补充人血白蛋白，静脉途径输入的蛋白可避免经肠道吸收产氨分解Page25①减少肠内氮源性毒物的生成及吸收清洁肠道：乳果糖或乳梨醇、清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲33％硫酸镁30—60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7％乳果糖500ml灌肠作为首选治疗特别有用。乳果糖是治疗肝性脑病的一线用药，是被美国FDA批准长期治疗肝性脑病的药物，对用糖尿病或乳糖不耐受者亦可应用。肠梗阻患者禁用。每次口服15-30ml，2-3次/日，以每天产生2-3次ph＜6的软便为宜。无法口服可保留灌肠给药口服抗生素，抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。eg：利福昔明（400mg/次，Q8口服）甲硝唑益生菌制剂：双歧杆菌、乳酸杆菌等②促进体内氨的代谢L-鸟氨酸-L-门冬氨酸鸟氨酸-α-酮戊二酸Page26调节神经递质①GABA/BZ受体拮抗剂：氟马西尼②减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸支链异、亮、缬竞争抑制芳香族氨基酸Page27预后诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。Page28预防积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。