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肝病基础大纲•常用肝生化指标简介•乙型肝炎简介•药物肝、酒精肝、脂肪肝常用肝生化指标解读肝功能＝转氨酶？分泌胆汁代谢功能解毒功能造血功能免疫功能肝功能肝脏是最重要的代谢器官外源性：蛋白质脂肪碳水化合物维生素矿物质体内必需：蛋白质脂肪碳水化合物其他能量物质分解外源性物质合成体内必需物质ALT与AST•丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST）都是参与氨基酸代谢的转移酶，是最基本的肝生化检查。•人体组织中以肝脏内ALT最丰富，任何原因引起的肝细胞损害均可使血清ALT升高，是检测肝细胞最敏感的一项指标。•ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。不同类型的肝炎患者，两者升高程度及AST/ALT比值是不一样的保肝不仅仅是降低转氨酶，必须从抑制炎症和保护肝细胞入手正常肝细胞ALT(谷丙转氨酶)炎症炎症肝细胞因发炎而受损害，ALT泄露到肝细胞外，表现为血清ALT升高ALTALTALTALT与AST升高意义不同•急性肝炎和慢性肝炎轻型，虽有肝细胞损伤，肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放入血的仅有肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能主要表现为ALT的升高，则AST/ALT的比值＜1。•重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝细胞的线粒体也遭到严重破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而AST/ALT≥1。•肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到严重破坏，故AST升高明显，AST/ALT＞1，甚至＞2。•酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALTGGT、ALP解读•血清中的γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，具有较强特异性。酒精性肝炎和阻塞性黄疸GGT明显升高•正常人血清中的ALP主要来自于骨骼，从胆道系统排泄。当胆汁流出障碍使ALP增高。因此，淤胆型肝炎和肝外梗阻时此酶明显升高。胆红素解读•胆红素是胆汁的色素，在肝内进行代谢并经胆道排出。是红细胞新陈代谢产物，肝病患者常有以下两种黄疸：•肝细胞性黄疸：因肝细胞发生病变时，肝细胞摄取未结合胆红素的功能降低，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高；•阻塞性黄疸：因肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄。肝功能指标解析检查项目简写正常值临床意义谷丙转氨酶ALT5-40单位肝细胞遭到炎症物质破坏，转氨酶外泄到血液，导致肝功能异常。需要立刻进行抗炎保肝治疗，减少肝细胞的损害，快速恢复肝功能。谷草转氨酶AST10-40单位γ-谷氨酰转肽酶γ-GGT0-60单位肝脏或胆道系统异常导致胆汁流动不顺畅。酒精性肝损害时则会明显上升碱性磷酸酶ALP80-260单位肝脏或的胆道系统异常导致胆汁流出受阻总胆红素TBIL1.71－17.1μmol/L肝细胞或胆道产生伤害时，血液中的胆红素会增加而显出高数值乙型肝炎简介HBsAg发生率(%)8:高2-7:中2:低慢性乙肝病毒感染的全球分布情况•350millionchroniccarriersworldwide•死亡原因的第九位•75%的慢乙肝病毒携带者是亚洲人亚洲人HBsAg携带者中HBeAg阳性的发生率在亚洲50%的HBeAg阳性慢乙肝患者有前C区变异19%21%16%IndiaChinaMainlandJapan11%HongKongTaiwan20%冰山疾病潜伏期长发病率高危害大乙肝的发病机制HBV感染过程cccDNA-共价闭合环状DNAREF:慢性乙型肝炎防治指南；中华肝脏病杂志2005年12月第13卷HBV病毒结构示意图乙型肝炎的传播途径血液汗液唾液泪液精液月经乳汁……母婴垂直传播血液/血制品传播医源性传播家庭内密切接触公共场所REF:人卫出版社8年制及7年制《传染病学》死亡肝细胞性肝癌失代偿性肝硬化肝硬化慢性肝炎非活动性肝病活动性肝病10-20%20-23%6-15%86%45%FattovichGetal.Hepatology1995;LiawYFetal.Liver1989;IkedaKetal.JHepatol1998.乙型肝炎—流行病学及危害HBsAg阳性率为9.09％,慢性乙肝病人约3000万病原学检查（两对半）中文名字英文名字临床意义乙肝表面抗原HBsAg阳性表示感染了乙肝病毒,并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱乙肝表面抗体HBsAb（抗HBs）阳性表示对乙肝病毒的感染具有保护性免疫作用乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种成功，获得免疫力乙肝e抗原HBeAg阳性说明传染性强，持续阳性3月以上可能有慢性化倾向乙肝e抗体HBeAb（抗Hbe）阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性乙肝核心抗体HBcAb（抗HBc）阳性说明现在或既往感染过乙肝病毒“两对半”习称简单名称抗原/抗体组合大三阳[HBsAg,HBeAg,抗-HBc]阳性大二阳[HBsAg,抗-HBc]阳性小三阳[HBsAg,抗-HBe,抗-HBc]阳性小二阳[抗-HBe,抗-HBc]阳性恢三阳[抗-HBs,抗-HBe,抗-HBc]阳性恢二阳[抗-HBs,抗-HBc]阳性慢性乙型肝炎的自然过程免疫耐受期免疫清除期免疫控制期病毒复制水平高复制中复制低复制肝炎病毒标志大三阳大三阳/大二阳/小三阳小二阳/恢三阳/恢二阳肝炎活动频度不活动多活动少活动纤维组织数量几乎没有由少到多肝硬化血清ALT水平正常反复升高正常肝脏代谢功能充裕维持生命足够维持生命勉强维持生命血清A/G比值大于1.51.5-1.0小于1.0门静脉压力正常开始升高显著升高腹水发生频度不会发生可能发生反复发生病理生理•代偿性肝病门脉压力正常代谢功能正常解毒功能正常免疫防御正常没有胆汁淤积•失代偿性肝病门脉压力升高代谢功能异常解毒功能下降免疫防御低下出现胆汁淤积酒精肝、脂肪肝、药物肝酗酒豪饮酒精性脂肪肝肝脏纤维化酒精性肝炎肝硬化酒精性肝病发生机制Refer：武汉大学.消化系统疾病诊断与治疗学酒精肝危险因素饮酒量及饮酒时间：一般而言，平均每日摄入乙醇80g达10年以上才会发展为酒精性肝硬化，但短期反复大量饮酒可以发生酒精性肝炎性别：女＞男乙型或丙型肝炎病毒感染营养因素遗传易感因素Refer：第六版内科学酒精性肝病患者的48个月随访结果单纯脂肪肝30%酒精性肝炎42%酒精性肝硬化51%肝硬化合并酒精性肝炎65%0%10%20%30%40%50%60%70%死亡率诊断依据1、有长期饮酒史，或2周内有大量饮酒史2、临床表现为非特异性，可无症状或乏力，食欲不振，黄疸等，随病情加重3、AST，ALT，GGT，MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，AST/ALT＞24、肝脏B超或CT检查有典型表现5、排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等确诊：符合1、2、3、5或1、2、4、5疑诊：符合1、2、5中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病治疗指南其实，饮酒是否导致肝损害，主要与摄入酒精（乙醇）的量有关，而与酒的种类关系并不明显酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8NAFLD的概念•非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD），是一种肝组织学改变与酒精性肝病相类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征。•NAFLD包括单纯性脂肪肝（simplesteatosis，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholicsteatohepatitis,NASH)、脂肪性肝硬化三种主要类型。正常的肝脂肪肝运往肝脏脂肪增多肝脏合成脂肪增多肝脏脂肪输出减少肝细胞功能降低不良习惯脂肪肝脂肪性肝纤维化脂肪性肝炎肝硬化肝细胞破裂产生炎症物质由肝小叶开始纤维化Refer：吴心如胃肠病学20036脂肪肝的病因临床诊断方法(1)每周饮酒折合乙醇量男性140g,女性70g。(2)除外药物、毒物、感染或其他可识别的外源性因素导致的脂肪肝。(3)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。(4)无其他原因可解释的肝酶持续异常。(5)肝活检提示脂肪性肝病。(6)存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。Refer：范建高.非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗.中国实用内科杂志2006年11月第26卷第21期药物性肝病概述药物性肝病可预测性特异性代谢过敏反应药物的直接毒性作用代谢异常过敏特异体质不可预测性陈成伟.药物性肝病发病机制及诊治[C]//中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会.全国病毒性肝炎及肝病学术会议论文汇编.北京：中华医学会，2005：28-34.主要症状与危害黄疸，肝脏炎症，胆汁郁积急性或亚急性肝坏死肝内脂肪变性及过敏反应肝衰竭甚至死亡Refer:谢志萍传染病信息2006年第19卷第4期引起肝脏损伤的常见药物阿莫西林红霉素四环素阿奇霉素异烟肼利福平吡嗪酰胺二甲双胍格列本脲扑热息痛布洛芬双氯灭痛抗生素抗结核药降糖药解热镇痛药中药黄药子草乌苍耳子柴胡等Refer：刘玉凤.中国药物与临床2007年4月第7卷第4期