肝内胆管结石的规范化治疗

肝胆管结石的规范化治疗陈士德中国人民解放军海军安庆医院肝胆外科引言1.肝胆管结石是一种难治性疾病，在东亚和东南亚的一些国家和地区发病率较高，在我国多见于西南和南方地区、沿海地区以及长江流域，农村发病率高于城市。2.肝胆管结石病虽属于良性疾病，但其病情复杂、残石率和复发率较高，常引起严重的并发症如胆汁性肝硬变、胆管癌、感染性休克等，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因。一、概念与定义肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primaryintrahepaticstone)特指始发于肝内胆管系统的结石。不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病多属于胆色素结石。二、病因肝胆管结石病的形成可能与以下因素有关胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石三、病理改变基本病理改变：胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。重要临床病理特点:(1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。(2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄,胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。(3)肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害,只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。(4)萎缩-增生复合征HerecomesyourfooterPage6EnteryourtitlehereColorpalletThisisadummytext.Pleaseignorethefollowingcontentasitisdummytext.Thisisdefinitelysomedummytext.Thetexthereismeaninglessasitisusedtofillthisslide.Replacethisdummytextwithourowntext.Enteryoursubtitlehere四、基本临床表现(1)静止型:患者无明显症状或症状轻微,仅有上腹隐痛不适,常在体检时才被发现。(2)梗阻型:表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。(3)胆管炎型:表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。五、诊断与评估B超一般作为首选检查，它能为临床诊断提供线索,但不能作为外科手术的全部依据。CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变,对肝胆管结石具有重要的诊断价值。MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树,可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。ERCP、PTC、手术中或经手术后胆道引流管造影是诊断肝胆管结石的经典方法。5.1肝胆系统病变的诊断五、诊断与评估在当前B超、CT、MRCP等非侵入性诊断技术日臻完善的条件下,肝胆管结石的术前诊断应以联合应用B超、CT和/或MRI为主;ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道显像检查已非必须。5.1肝胆系统病变的诊断五、诊断与评估1、肝功能的评估：除常规肝功能和凝血功能检查外,要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现,必要时行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张,据以判断肝功能代偿状态以及是否合并肝硬化和门静脉高压症。2、全身状况的评估：包括重要器官功能以及营养状况的系统检查和评估。5.2术前评估六、分型I型:区域型,结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内,常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。六、分型I型:区域型左肝内胆管结石I型:左肝内胆管结石六、分型I型:左肝内胆管结石六、分型I型:左肝内胆管结石六、分型II型:弥漫型,结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为3种亚型:IIa型:弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。六、分型II型:弥漫型,结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为3种亚型:IIb型:弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩,通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。六、分型II型:弥漫型,结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为3种亚型:IIc型:弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症,通常伴有左右肝管或汇合部以下胆的严重狭窄。六、分型II型:弥漫型,结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为3种亚型:II型:肝内胆管结石六、分型II型:弥漫型,结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为3种亚型:II型:肝内胆管结石II型:肝内胆管结石六、分型E型:附加型,指合并肝外胆管结石，根据Oddi括约肌功能状态,又分为3个亚型:Ea：胆管下端正常Eb：胆管下端松弛Ec：胆管下端狭七、治疗1、肝胆管结石的治疗主要靠外科手术,治疗原则是：去除病灶,取尽结石,矫正狭窄,通畅引流,防治复发。2、根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及患者的全身状况,制定针对具体病例的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。7.1肝胆管结石病的治疗原则七、治疗1、胆管切开取石术:胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。2、肝部分切除术:切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶,是治疗肝内胆管结石的最有效手段。7.2肝胆管结石的手术方法七、治疗肝部分切除手术适应证：包括Ⅰ型及IIb型肝胆管结石。对于区域型结石,切除含结石的肝段或肝叶;对于弥漫型结石,切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶。需切除的区域性毁损病变主要包括:肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石;难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张;合并慢性肝脓肿;合并肝内胆管癌。7.2肝胆管结石的手术方法七、治疗3、肝门部胆管狭窄修复重建术:处理肝门部胆管狭窄的手术方法主要有以下3类。(1)胆管狭窄成形、空肠Roux-en-Y吻合术(2)胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术(3)胆管狭窄成形、组织补片修复术4、肝移植术:适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的IIc型肝胆管结石。7.2肝胆管结石的手术方法手术病例病例分享一患者男性，46岁结石位置：右半肝结石胆总管结石病变特点：右肝叶萎缩肝左叶代偿性肥大手术方式：右半肝切除、胆总管切开取石手术病例病例分享1：结石位置：右半肝结石胆总管结石病变特点：右肝叶萎缩肝左叶代偿性肥大手术方式：右半肝切除、胆总管切开取石病例分享一七、治疗1、手术方式（１）腹腔镜肝切除术（２）腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和（或）取石术（３）腹腔镜胆管整形和（或）胆肠吻合术。7.3腹腔镜外科治疗肝胆管结石病七、治疗2、手术适应症：（１）患者全身情况良好，无重要脏器器质性病变，符合开腹手术指征。功能良好，需大范围肝切除者ＩＣＧＲ１５≤１５％，剩余肝脏体积与标准肝脏体积之比≥４０％。（３）Ⅰ型（区域型）肝胆管结石病7.3腹腔镜外科治疗肝胆管结石病七、治疗2、手术适应症：（４）结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的Ⅱａ型肝胆管结石病。（５）无预留肝叶（段）胆管及肝外胆管严重狭窄，无需行复杂胆管整形者。（６）有既往胆道手术及上腹部手术史不作为绝对排除标准7.3腹腔镜外科治疗肝胆管结石病手术病例病例分享二患者女性，56岁结石位置：左半肝结石、左肝内胆管扩张病变特点：左肝叶外萎缩手术方式：左半肝切除术手术病例病例分享二患者女性，56岁结石位置：左半肝结石、左肝内胆管扩张病变特点：左肝叶外萎缩手术方式：左半肝切除术病例分享二七、治疗(1)肝外胆管结石:术中同时去除结石,应注意清除容易残留的胆管下端结石。(2)Oddi括约肌松弛:若Oddi括约肌重度松弛、曾做Oddi括约肌成形术或胆管十二指肠吻合术,造成返流性胆管炎,可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术,由此可减少经胆管下端途径的返流性胆管炎。(3)Oddi括约肌狭窄:确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。7.4合并肝外病变的处理七、治疗术中B超：清晰判断结石在肝内的分布,引导取石,明显降低残石率。术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用。术中胆道镜：能明视胆管内病理状况,辨别胆管结石、肿瘤和异物,观察胆管黏膜病变,对可疑病变可取活体组织或脱落细胞做病理检查。物理碎石术：对于难以直接取除的大结石或嵌顿结石,可采用液电或激光碎石术将其击碎后取出。7.5术中辅助措施的应用价值七、治疗术中结石残留：术后经T管窦道、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管清除肝胆管内残余结石。复发结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。术后定期复查、服用利胆药物,早期发现和处理复发结石能明显改善远期疗效。术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者,需要再次手术处理。7.6术后残留病变处理及复发病变的防治七、治疗(1)肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标。(2)对于Ⅰ型肝胆管结石,应首选病变肝段规则性切除以达到治愈的目的。(3)主要肝胆管的狭窄必须修复矫正,但胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握。(4)对于结石残留或有复发可能的病例,可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻,作为术后胆道镜取石的通路。7.7选择手术方法应遵循的原则八、诊断治疗流程肝胆管结石病诊断治疗流程图