有机磷农药中毒(临床,很实用)

急性有机磷农药中毒阜阳市人民医院急诊科：王治洲（AOPP）概述有机磷类农药是20世纪60年代在世界各地普遍生产和使用，主要用作杀虫剂，而且常与其他农药杀虫剂混合使用。其中毒的发生率和病死率均占农药中毒的首位。有机磷类农药大都呈油状或结晶状，具有特殊的蒜臭味，挥发性较强，易溶于有机溶剂，对光、热、氧稳定，遇碱迅速分解破坏。敌百虫为白色结晶，易溶于水，遇碱后可转变为毒性更强的敌敌畏。有机磷农药的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为4类：一、剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷等。（3911）（1059）（1605）二、高毒类：甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、速灭磷等。三、中度毒类：乐果、敌百虫、久效磷、除草磷等。四、低毒类：马拉硫磷、辛硫磷、四硫特普等。中毒原因1．生产性中毒皮肤污染、呼吸道吸入。2．使用性中毒皮肤污染、呼吸道吸入。3．生活性中毒误服、自服。毒物的吸收和代谢有机磷消化道呼吸道皮肤和粘膜吸收入人体肝脏氧化产物毒性增强水解产物毒性降低48h后完全排出体外肾脏粪便呼吸（少量）排泄中毒机制进入体内的有机磷农药可迅速与胆碱酯酶（ChE）结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使ChE失去水解乙酰胆碱（Ach）的能力，造成Ach蓄积而引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列中毒症状。磷酰化胆碱酯酶早期尚可部分水解恢复其活性，老化的磷酰化胆碱酯酶恢复其活性只能靠再生。体内的胆碱能神经1．交感和副交感神经的节前纤维；2．副交感神经节后纤维；3．横纹肌的运动神经肌肉接头；4．一些控制汗腺和血管收缩的交感神经节后纤维；5．中枢神经系统。临床表现一、潜伏期与有机磷农药的品种、剂量、吸收途径及机体健康状况等因素有关。口服中毒——约5分钟～2小时内，呼吸道吸入——约30分钟，皮肤吸收——2～6小时后。临床表现二、急性中毒症状胆碱能危象。1．毒蕈碱样症状（M样症状）出现最早。——主要是副交感神经末梢兴奋所致。①腺体分泌亢进：多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水肿等。②平滑肌痉挛：呼吸困难、恶心呕吐、腹痛、腹泻及二便失禁等。③瞳孔缩小：虹膜括约肌收缩，使瞳孔缩小（重者针尖样）。④心血管功能抑制：心动过缓、血压下降和心律失常等。临床表现2．烟碱样症状（N样症状）——为交感神经节兴奋和横纹肌活动异常。①交感神经节和肾上腺髓质兴奋：血压升高、心跳加快、心律失常。②横纹肌神经肌肉接头受刺激：肌束震颤、肌肉痉挛。（兴奋）肌力减退、肌肉麻痹。（抑制）呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。临床表现3．中枢神经系统症状——主要为中枢神经系统功能障碍。早期——头晕、头痛、倦怠、乏力、共济失调等，随后——烦躁不安、言语不清及意识障碍。重者——脑水肿、癫痫样抽搐，甚至呼吸中枢麻痹。临床表现三、中间综合征（IntermediatesyndromeIMS）一些患者在急性中毒后约l～4天，出现以肌肉麻痹为特征的临床表现，常造成猝死。因其发生时间介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失后和迟发性神经病变发生前，故称“中间综合征”。主要表现：肢体近端肌肉（颈、上肢）麻痹。颅神经（眼肌、面肌）麻痹。呼吸肌麻痹——可致周围性呼吸衰竭。发生机理：可能与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。临床表现四、有机磷迟发性神经病（OPIDP）部分急性有机磷重度中毒患者在症状消失后2～3周，可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩，多伴有感觉减退。发病机制：可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。临床表现五、并发症1．脑水肿以下情况应考虑有脑水肿：①应用足量解毒剂后，其他症状已明显好转，而意识障碍仍不见好转；②球结膜充血、水肿，两侧瞳孔不等大或眼底视神经乳头水肿；③有中枢性呼吸衰竭表现；④相对的脉搏变慢，而血压升高；⑤频繁发生喷射性呕吐。临床表现2．中毒性心肌损害第一心音低钝，心律失常或呈奔马律，心电图异常。3．猝死其原因有以下几种可能：①中枢性呼吸衰竭；②脑水肿、脑疝形成；③中毒性心肌损害所致的严重心律失常；④急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；⑤IMS；⑥“反跳”。临床表现4．上消化道出血①腐蚀性胃肠炎。②应激性溃疡。一般提前预防，持续治疗。根据病情，今早给予进食。5．肺部感染肺水肿或呕吐物吸入肺内，并发感染。在抗生素选择上，往往采取降阶梯方式，尤其对于重度有机磷中毒，特别是呼吸衰竭、气管插管加呼吸机辅助呼吸的。诊断要点1．有明确的有机磷农药接触史2．患者衣服、呕吐物或皮肤有大蒜臭味。3．典型的临床表现：多汗、流涎、瞳孔缩小、肌颤。4．全血ChE活力降低——可确诊。5．患者血、胃内容物及可疑污染物的有机磷检测。6．阿托品试验：阿托品l～2mg肌肉或静脉注射，如很快出现“阿托品化”可排除。7．应与中暑、急性胃肠炎、脑炎及其他农药中毒等鉴别。诊断要点急性中毒程度分级分为三级1．轻度中毒出现轻度M样症状和中枢症状，全血胆碱酯酶活性在50％～70％。2．中度中毒M样症状加重,出现N样症状，全血胆碱酯酶活性在30％～50％。3．重度中毒除上述症状加重外，出现肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或脑水肿之一者，全血胆碱酯酶活性在30％以下。急救与处理急救原则：切断毒源，治本为主，标本兼治，以标保本。在急救中须视当时具体情况和病人的病情，采取先后顺序不同的急救措施。急救与处理一、清除毒物和防止毒物继续吸收（治本）（李庆武就是一个特例）1．立即使患者脱离中毒现场，2．脱去污染衣服，用温肥皂水彻底清洗。3．口服中毒者反复洗胃：重症患者可留置胃管。洗胃液：①温清水（30～35℃）②2％碳酸氢钠（敌百虫忌用）③1：5000高锰酸钾（对硫磷忌用）4．活性碳30～50g胃管注入。5．导泻硫酸钠20～40g或20%甘露醇500ml。急救与处理二、特效解毒药的应用（一）应用原则早期、足量、联合、重复。合理选择给药途径。肌注、静注。根据酶活力停药。当全血ChE活力恢复至正常值50～60%以上时，可停药观察；稳定在60%以上超过12小时可出院。但不能完全依靠CHE，有少部分患者CHE很难恢复的，即使积极治疗半个月，其仍然很低，这时要根据病程、临床表现来判断。急救与处理（二）胆碱酯酶复能剂（治本）——能恢复被有机磷抑制的ChE活性，减轻烟碱样症状。肟类化合物：碘解磷定（PAM-I）氯磷定（PAM-Cl）双复磷（DMO4）用药原则：尽早用药、首量要足、酌情重复用药。一般采用静注或肌注；不宜静滴。须与阿托品合用。急救与处理注意事项：对各种有机磷中毒的疗效不一。氯磷定和碘解磷对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫效果较好。对已老化的胆碱酯酶无复能作用。给药越早，作用越好。一般于中毒48h后应用效果差。依ChE活性决定停药。一般应用3-7天，重度中毒，特别是剧毒类，早期应用大剂量阿托品，胃肠均已抑制，特别是开始阿托品减药或停药，又开始进食时，要密切关注其临床表现，以防再吸收，必要时再次使用。用药期间注意观察肟类复能剂的毒副作用。肟类复能剂的毒副作用短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压增高等。过量可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。碘解磷定注射过快可致暂时性呼吸抑制。双复磷剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。急救与处理（三）抗胆碱药（治标）1．外周作用较强的抗胆碱药——阿托品(为M胆碱受体阻断药）能减轻由于Ach蓄积所引起的毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，同时对呼吸中枢具有兴奋作用，但对烟碱样症状和ChE复能没有作用。对中枢神经中毒症状的作用较弱。急救与处理用药原则：早期、足量、快速、反复给药，迅速达到“阿托品化”。特别是对于剧毒类有机磷中毒。须与复能剂合用。急救与处理注意事项：阿托品剂量应根据病情用药个体化。在用药中观察，在观察中用药！直到毒蕈碱样症状消失或出现“阿托品化”后减量维持，并逐步减量、停药。“阿托品化”表现应综合判断，“一干二动”较可靠。当全血ChE活力恢复并稳定在60%以上时停用阿托品。两种药物合用，阿托品量应减少，以防阿托品中毒。阿托品化及阿托品中毒的指标阿托品化阿托品中毒瞳孔较前扩大瞳孔散大到边口干、皮肤干燥皮肤极度干燥颜面潮红体温升高心率加快（90～100次/min)心动过速、心律失常稍有躁动神智模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷肺部罗音消失肠麻痹、尿潴留阿托品中毒的原因诊断错误。盲目大量用药。不注意个体化。用药前未了解患者是否已用过药。两药联用未减量。“阿托品化”后未及时减量。（多发生于中毒后1～2天）阿托品中毒的治疗及时停药。应用阿托品拮抗剂——匹鲁卡品（毛果芸香碱）。不用新斯的明、毒扁豆碱等ChE抑制药。适当补液促排，有条件可透析。对症治疗：如躁动者可给予安定。密切观察，一旦再出现有机磷中毒症状时，仍可用少量阿托品维持“阿托品化”。测定血液中阿托品或全血ChE活力，以指导治疗。“反跳”与阿托品依赖现象“反跳”：残留有机磷农药重新吸收或解毒药停用过早所致。阿托品依赖现象：长期应用阿托品使突触或靶器官中M受体上调，还使M受体对Ach的敏感性增加。急救与处理２．中枢性抗胆碱药东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君。这类药对中枢神经胆碱能受体有明显抑制作用，能较好地减轻或消除有机磷农药中毒出现的躁动不安、惊厥、和中枢呼吸抑制。但对抗外周毒蕈碱症状较弱，常用量也不能对抗外周烟碱样中毒症状。一般须同时合用复能剂或其他药物。急救与处理３．中枢和外周抗胆碱药——长托宁（盐酸戊乙奎醚）是具有较强的中枢抗胆碱(抗M，N)作用和较强的外周抗胆碱(抗M强，抗N轻弱)作用的新型抗胆碱药。具有选择性，作用强而全面，对M1、M3、N1、N2受体均有作用，对M２受体无明显作用，故能较好和较全面地对抗有机磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系列中毒症状，同时不良反应较少或较轻。急救与处理长托宁的用法：首次用量：轻度中毒1～2mg，中毒中毒2～4mg，重度中毒3～6mg；同时根据中毒程度分别伍用氯磷定500～2500mg。重复剂量：1～2mg。一定根据临床实际情况决定。胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称受体亚型分布M型受体M1脑、腺体、胃黏膜M2心脏、中枢和外周神经元突触前膜M3腺体、平滑肌、脑N型受体N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢神经N2（肌肉型）运动终板突触前后膜个人临床经验对于低毒类，有时仅用小剂量长托宁即可；对于中毒类，可适当加量、小剂量维持即可；对于高度类，加大剂量并维持，适当小剂量阿托品维持；但对于剧毒类，一定要用到阿托品，尽快阿托品化，并维持阿托品化，较大剂量长托宁并维持，逐渐可以减量或撤除阿托品，这要根据临床表现、病程及CHE恢复情况来定。举例说明低毒类：长托宁1mgimq12h；中毒类：长托宁1mgimq8h；高度类：长托宁2mgimq6h；阿托品2mgivq1/2h剧毒类：长托宁4mgimq4h阿托品5mgivq1/3h一定根据实际病情及临床表现来定，密切观察病情变化，适时调整剂量。绝不是一层不变的。急救与处理（四）急救复方制剂——由2种不同作用特点的抗胆碱药与1种作用较快、较强的复能剂组成。解磷注射液：含阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg。苯克磷注射液：苯甲托品开马君双复磷急救与处理三、对症治疗及防治并发症（治标）1．急性呼吸衰竭或肺水肿有机磷农药中毒的死因主要是呼吸衰竭，可发生于中毒本身或解毒剂过量。除解毒治疗外，还须：①及时清除分泌物，保持呼吸道通畅；特别注意重度中毒，且大剂量应用阿托品者。②正确氧疗，机械通气；ARDS：呼气末正压通气；对于呼吸衰竭目前主张尽早给予机械通气。③限制入量，加强利尿；④糖皮质激素应用。急救与处理“中间综合征”（IMS）的防治①充分认识中间综合征是提高抢救成功率的关键。②对高危患者应密切观察是否出现胸闷、气短、面色苍白或紫绀、呼吸表浅等表现。③一旦出现呼吸肌麻痹建议采