2CRRT枸橼酸抗凝

CRRT枸橼酸抗凝@ICU那些人byDr.Wem18602016135,ChaoswemCRRT抗凝方式•全身抗凝（肝素、低分子肝素）；•局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）；•盐水冲洗肝素抗凝•多糖交替连接而成的多聚体•分子量:5000-20000da，1200～40000da•原理：与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）及其复合物结合，加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶和Xa因子的灭活•监测：APTT(45-60秒)凝血途径肝素肝素抗凝剂量出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec危险性较大5010–2060250危险较小15–255–1045160–180无危险102.5–530120肝素抗凝的优缺点缺点•出血危险•APTT与滤器寿命无关•肝素诱导血小板缺乏(HIT)优点最常用的抗凝方法临床方案成熟半衰期短过量时鱼精蛋白对抗（1mg：100u）低分子肝素抗凝•分子量：5000da•分子链较短，没有与凝血酶结合的部位•不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活•表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作用不明显;•仍为全身抗凝凝血途径低分子肝素低分子肝素抗凝的优缺点缺点•系统全身抗凝•鱼精蛋白部分拮抗•监测：抗Xa因子•AT依赖优点有效药代动力学稳定固定剂量不需要监测血小板的影响小对脂质代谢影响小ClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury(KDIGO)Section5:DialysisInterventionsforTreatmentofAKI有出血风险存在患者：无枸橼酸禁忌症的病人，建议CRRT时使用regionalcitrateanticoagulation,而不能不用抗凝剂2CARF专家共识•Oudemans-VanHM研究发现，RCA组患者3个月生存率增加15%,降低出血风险、滤器寿命更长；•RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素三种抗凝方式中空纤维对比凝血途径Ca（IV）局部抗凝（枸橼酸）•凝血过程需要游离钙参与•枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复•血库使用枸橼酸保存血液•采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:–血液进入体外循环后即加入枸橼酸–血液进入体内前补充游离钙–体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常–通过测定游离钙监测抗凝枸橼酸钠•分子式：C6H5Na3O7.2H2O•摩尔质量：294.1g/mol•青山利康4%，200ml枸橼酸钠，•还有3%,600ml•4%含枸橼酸钠8g，27.2mmol体内钙概念血清钙（2.25～2.75mmol/L）非扩散性钙扩散性钙与蛋白质结合(大约1g蛋白质结合0.87mg的钙)，约占血浆总钙的40%～50%离子钙1.10～1.34mmol/L小部分的钙盐：柠檬酸钙，其他有机酸钙盐及碳酸氢钙H+HCO3-生物学活性体外Ca++浓度与凝血功能（激活全凝血时间）枸橼酸体外抗凝RACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙PS:ACD-A:枸橼酸钠前置换后置换枸橼酸抗凝方案•准备枸橼酸抗凝液血液保存液(I)600ml/袋配成3%枸橼酸钠；血液保存液(II)200ml/袋4%枸橼酸钠枸橼酸体外抗凝•血滤机常规预冲–肝素盐水•根据患者病情选择适当治疗模式–CVVH–CVVHD–CVVHDF枸橼酸体外抗凝•准备输液泵•葡萄糖酸钙与静脉端相连（最近患者处）•将输液管路与血滤管路的动脉端相连接（最接近患者处、血泵前)置换液不含钙(前/后置换)置换液含钙----后置换！！枸橼酸体外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/minACD-A泵速=180–225ml/hr枸橼酸体外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙10%葡萄糖酸钙溶液连接至血滤管路静脉端（滤器后）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为ACD-A泵速的6.1%ACD-A泵速220ml/h葡糖糖酸钙泵速约13ml/h枸橼酸体外抗凝•血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液=1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，4%，8g;且置换液含0.25gCa++,对应则调整为血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液=1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25–0.45mmol/L动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.1–1.3mmol/L调整从滤器后取血ACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低10ml/hr0.20–0.25mmol/L降低5ml/hr0.25–0.45mmol/L不调整0.45–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr调整动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6ml/hr1.31–1.45mmol/L降低3ml/hr1.10–1.30mmol/L维持不变0.90–1.10mmol/L增加3ml/hr0.90mmol/L慢推0.3ml/kg后,增加6ml/hr并发症•代谢性碱中毒•CitrateLock•高钠血症代谢性碱中毒•主要原因–枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)•治疗方法减少枸橼酸25%减少碳酸氢钠维持量增加酸负荷–生理盐水(pH5.4)CitrateLock•总钙增加,而游离钙不变或降低–枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力•治疗–降低或停止枸橼酸10–30分钟–然后按照之前70%的速度开始•注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;CitrateLock•钙比值升高（2.25-2.5）枸橼酸蓄积标志•有研究发现钙比值2.4是独立预测28天死亡的危险因素高钠血症每100mlACD-A液体内代谢产物摩尔数HCO3-mmolNa+mmol葡萄糖mmol303016.4枸橼酸抗凝禁忌症•肝功能衰竭？？•酸中毒？？枸橼酸代谢过程枸橼酸钙络合物去向•1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分•（滤过率）；•2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次•进入体外循环时极易被滤出；•3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环•被代谢成二氧化碳和水；•4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而•提高pH值；实战病例•患者60kg，治疗剂量需=20ml/kg/h，设25ml/kg/h•治疗量：1500ml/h=置换液量•实际超滤量：200ml/h,NaHCO3用量50ml/h•血流=150ml/min枸橼酸则为200ml/h,葡萄糖酸钙10ml/h1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07ml/h实战病例•血流150ml/min;枸橼酸200ml/h;•葡萄糖酸钙10ml/h；NaHCO350ml/h•置换液1500ml/h;实际超滤量200ml/h；•机设超滤=枸橼酸+NaHCO3+实际超滤量PS:枸橼酸实际进入体内量为160ml(21.76mmol)，等量于65.28mmolHCO3-,理论代谢为HCO3-终浓度为32mmol/l.枸橼酸钠分子量：294枸橼酸钠=碳酸氢钠？？•160ml枸橼酸------32mmol/l碳酸盐•理论上另外补碱速度10ml/h，即可达碳酸盐35mmol/l•置换液：2000ml/h,血流150ml/min•碳酸氢钠130ml/h,实际超滤200ml/h•计算滤器效能：•9000ml/h*20%=1800ml/h2000+130+200•机械选择超滤量OR置换液量？男性，62岁，心梗，肝功正常•滤器后CaCaPHHCO3-APTTPT第一天2H2.232.277.442944164H22.377.49296H2.112.57.433239168H2.22.67.582810H2.27.63305314第二天22H2.627.4828461626H2.537.432730H2.677.41293511女性，75岁，肝功能正常滤器后CaCaPHHCO3-APTTPTD12.67.4831.9D22.577.5738D32.57.5434.9D42.67.5540D57.5836D6D7D8男性，61岁，ChildC级ALTASTPHHCO3-APTTPT4h1000090007.4328NN12h7.5534NND3D4D5D6D7D8男性，80岁，代酸PH7.24滤器后CaCaPHHCO3-ABEPT0H1.617.2719.1-6.1N4H2.347.3625.91.7N18h7.543612附表1(常规参数)体重kg血流ml/min枸橼酸ml/h置换液ml/h钙ml/h补碱量ml/h,=751802301500950=7520024020001060=601502001200-1500840附表2(补碱量调整)时间2h4h8hHCO3-24242424补碱量+10ml/2-10ml/2+10ml/2-10ml/2P.S+-10ml/2,指HCO3-每相对24mmol/l减少或增加2mmol/l,补碱量对应增加或减少10ml/h附表3动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6ml/hr1.31–1.45mmol/L降低3ml/hr1.10–1.30mmol/L维持不变0.90–1.10mmol/L增加3ml/hr0.90mmol/L推注0.3ml/kg后,增加6ml/hr附表4从滤器后取血（Ca）ACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低10ml/hr0.20–0.25mmol/L降低5ml/hr0.25–0.45mmol/L不调整0.45–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr总结•枸橼酸局部体外抗凝安全、有效；•没有绝对禁忌症；•枸橼酸代谢为碳酸盐，可替代部分碱用量，但个体差异较大；•早期需较频密监测血气及电解质；•为不影响值班休息，建议早上11点前开始^-^谢谢~~~•血离子钙浓度1.1-1.3mmol/l,目标离子钙浓度为0.2-0.4mmol/l,即离子钙浓度需下降0.9mmol/l;•按180ml/min血流，1h血流量为10L,需结合离子钙量约9mmol,即钙离子约0.36g；•静脉端回血即每小时需补充钙离子0.36g，减去置换液已含钙0.25g，仍需补充0.11g；•每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每小时补充10%葡糖酸钙约10ml；•枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294；枸橼酸分子量：192•2000年Ronco等报道，置换液剂量35ml/(kg.h)和45ml/(kg.h)组的患者生存率高于20ml/(kg.h)组；•2010Jun等报道，置换液剂量35-38ml/(kg.h)组与20-25ml/(kg.h)组肾脏预后无差异•RENAL的结果显示无论高剂量还是低剂量患者的死亡率与肾功能恢复均无统计学差异;指南：超滤量20-25ml/kg/h•4000mlGS1.91gNACL6.6gMg0.162Ca0.235•NAHCO3250ML35mmol/l•KCL10ML3.33mmol/l低分子肝素•4000ml•KCL10-12ml3.33-3.99mmol/l•Ca5ml0.05mmol/l---2.29mmol/l•NaCO3125ml/h枸橼酸•200ml/min,2000ml/h,超滤200ml/h•4000ml•KCL10-12ml3.33-3.99mmol/l•NaCO340ml/h枸橼酸3.0mmol/l,Ca8ml-10ml