头晕和眩晕

头晕和眩晕----基层医院和社区医生诊断鉴别诊断和治疗策略东莞市石龙人民医院神经内科罗成宏一、内容1.头晕和眩晕的快速鉴别2.头晕的分类3.头晕的鉴别诊断4.头晕的治疗5.眩晕的分类和鉴别诊断6.眩晕的治疗二、头晕和眩晕的快速鉴别1、头晕：多由前庭系统以外疾病引起，无运动幻觉及眼球震颤，主要表现为头昏眼花，头重脚轻，脑子一片空白、“迷糊”，头部沉重，胀满或“箍紧感”。其中仅表现为头沉、头重、头胀而无行走“漂浮感”（检查却无平衡障碍）者又另称为头昏（目前将头晕、头昏合在一起描述）。是内科和神经内科门诊最常见的主诉，与头痛所占比例相仿，较眩晕多见。二、头晕和眩晕的快速鉴别2、眩晕：也是一个主观症状，是机体对空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍，是一种运动幻觉，有人称之为运动错觉，患者感觉环境或自身在旋转、移动及摇晃，常伴有平衡障碍、站立不稳、眼球震颤、指物偏向、倾倒、恶心呕吐、面色苍白、出汗及脉搏、血压的改变。二、头晕和眩晕的快速鉴别眩晕与头晕的主要鉴别点在于有否运动幻觉，而并非伴发症状，临床实践中也可以碰到有上述伴发症的，只不过比例极少。因此，头晕和眩晕的快速鉴别在初诊患者是比较容易的。三、头晕的分类现状：门诊非常多见，专家非常轻视，基层医生普遍迷惘。它是人类对躯体不适在大脑产生的不愉悦感的主观的、模糊的表述，头晕既可以骤起，也可以缓慢发生，更可以在不知不觉中悄悄加重，是临床医生最难把握的一个临床常见症状。三、头晕的分类根据文献综述，大致有以下二种分类方式一、根据起病速度和病程：1、急性头晕：数秒或数分钟内即可发生，缓解时间不一，最常见原因如突然精神打击，经常有描述“我脑子顿时一片空白”，血压骤升骤降，突然心律失常，突遇环境变化（如环境温差过大）等。2、亚急性头晕:数小时内发生，数日内进行性加重，并不再进展，最常见原因是炎症性病变，病因袪除大多数可迅速消失。3、慢性头晕：数日或数月内发生，持续时间超过半年，进行性或间歇性，常见于慢性未纠正或无法纠正的疾病，最常见的原因如心理障碍，可纠正的贫血在（如慢性失血）或不能纠正的贫血（如晚期癌症）等等。三、头晕的分类根据头晕程度：分为轻、中、重三型，但头晕完全为主观感觉性症状，与个人对头部不适感忍受程度有关，目前很少被人引用。四、头晕的鉴别诊断一般来讲，头晕很少以单个症状主诉就诊，而是和许多症状伴随或是最突出的症状之一，鉴别诊断路线图：确定头晕↓结合伴随症状＋起病速度和病程↓确定诊断方向＋必要辅助检查↓确定诊断（可逆性疾病经过治疗后头晕消失，验证诊断）四、头晕的鉴别诊断1、急性头晕并头痛，血压明显升高，确定为高血压性头晕→降压达标，头晕消失；2、亚急性头晕，合并发热、鼻塞、流涕、全身关节痛，确定为上感→治疗后头晕消失；3、慢性头晕，合并紧张、害怕、担心多、失眠，确定为焦虑状态→抗焦虑后头晕消失；4、慢性头晕，合并前额胀痛、眼痛，测血压增高，确定为青光眼→手术后头晕消失；5、慢性头晕、消瘦、食欲下降，查体及检验发现贫血，进一步检查确定为肝癌→纠正贫血后头晕消失。五、眩晕的分类和鉴别诊断按解剖部位结合病因，如下划分：前庭系统性眩晕：前庭周围性眩晕（真性眩晕）前庭中枢性眩晕（假性眩晕）非（前庭）系统性眩晕：周围性眩晕与中枢性眩晕鉴别表：此表因为经典，很少有人去修改它，其实与临床实践相差较大。临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短持续时间长，较周围性眩晕轻发作与体位关系头位或体位改变可加重，闭目不减轻与改变头位或体位无关，闭目减轻眼球震颤水平性或旋转性，无垂直性，向健侧注视时眼震加重眼震粗大和持续平衡障碍站立不稳，左右摇摆站立不稳，向一侧倾斜自主神经症状伴恶心、呕吐、出汗等不明显耳鸣和听力下降有无脑损害表现无可有，如头痛、颅内高增高、脑神经损害、瘫痪病变前庭器官病变，如内耳眩晕症、迷路炎、中耳炎和前庭神经元炎等前庭核及中枢联络径路病变，如椎基底动脉供血不足、小脑、脑干及第四脑室肿瘤，听神经瘤，颅内高压症和癫痫等周围性眩晕与中枢性眩晕鉴别表病例分析男性，52岁，反复头晕半年余，进行性加重，以头部昏沉感为主，自觉反应减慢，注意力分散，记忆力下降，兴趣降低，自信越来越差，入睡困难、多梦及早醒，经常后枕部钝痛，上腹部胀满，大便干结，食欲不振，性欲减退，四肢疲乏，懒动，不愿说话。吸烟30余年，每日一包，不饮酒。查体：BP125/70mmHg，心率74次/分，呼吸18次/分，神志清楚，倦容，语音低，对答切题，但语吝，步态稳，无贫血貌，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺腹体查未见异常。颅神经征（－），四肢运动、感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图、胸片、腹部B超未见异常。胃镜示：慢性浅表性胃炎。病例分析分析：中年男性，主诉头晕半年，渐重，伴发症状分为：1、躯体症状：头晕、反应减慢、记忆力下降、睡眠障碍、后枕痛、上腹胀满、大便干结、食欲不振、性欲减退、疲乏懒动；2、情感障碍：兴趣降低，自信心下降；3、体征缺如；4、辅助检查：慢性胃炎。病情如下特点：1、症状多、体征及实验室检查”阳性“证据少或缺如；2、躯体不适多，情感障碍症状少；3、累及多个系统，不能用诊断”一元论“解释。应挖掘病史，找出诱因：半年前工厂效益差，新调工作环境不好，工作时间长（12小时），待遇差（较以前月蔪降1000元），经济压力大，加之老婆更年期，回家经常挨骂，说他没本事。病例分析诊断：躯体化障碍合并轻度抑郁状态治疗：抗抑郁治疗＋心理辅导（夫妻）＋调换工作→治愈。五、眩晕的分类和鉴别诊断（一）关于周围性眩晕1、按发生频率周围性眩晕分类：良性位置性复发性眩晕、偏头痛性眩晕、梅尼埃氏病、前庭神经元炎、药物性眩晕、耳内炎症（迷路炎、中耳炎、乳突炎、咽鼓管阻塞），较少见的是内听动脉栓塞，其中BPPV约占比90%；2、眼震绝大多数为水平性，偶有旋转性，慢相指向患侧，且时间仅数秒或10余秒，很难观察到；3、偏头痛性眩晕二者发生时间可不一致；4、自主神经反应越严重，周围性眩晕可能性越大；5、突然发生，突然停止且不留任何症状，短期内反复发作者，大多为BPPV。五、眩晕的分类和鉴别诊断（二）关于中枢性眩晕1、只占眩晕患者总数的20%左右；2、椎动脉性眩晕只占中枢性眩晕的2.5%，真正为横突孔、骨质增生、椎动脉受压致转颈时眩晕发作＜5%，常见原因是椎动脉粥样硬化、狭窄。3、隐匿或慢性起病，或头晕渐重转向眩晕发作大多提示中枢性眩晕；4、眼震时间长，水平、旋转或垂直性叠加，容易观察到，垂直性眼震一般为中枢性；5、至少合并一个后颅窝区域神经损害的症状或体征（如颅神经麻痹、平衡障碍、共济失调、肢体震颤、深感觉障碍、头眼反射障碍等）。五、眩晕的分类和鉴别诊断（三）非（前庭）系统性眩晕病因或诱因袪除后大多可以迅速消失；如高低血压、心律失常、心力衰竭、贫血、眼性眩晕、中毒代谢感染性疾病、神经症（心因性眩晕）。五、眩晕的分类和鉴别诊断（四）几个经验介绍1、夜间或凌晨睡眠中或起床时发生的眩晕，最有可能的疾病是BPPV（无脑血管病高危因素）和椎－基底动脉系统TIA（有脑血管病高危因素）；2、难以分类诊断的眩晕：发作者大多为偏头痛性眩晕、心因性眩晕，慢性进展性者大多为中枢性眩晕；3、梅尼埃氏病伴耳鸣、耳聋，多与眩晕同时发作，同时消失，但有一部分耳聋后难以恢复或成永久性耳聋（突发性耳聋）；4、老年眩晕（＞65岁）需按眩晕诊疗流程进性鉴别诊断。六、眩晕的治疗没有特效药物可以立即停止眩晕发作。1、一般治疗急性期卧位休息、流质饮食、多饮水、避光、安静环境。2、病因治疗3、急性期治疗苯海拉明、胃复安、长春西汀、敏使朗、CCB（非二氢吡啶类如西比灵）、扩血管药；辅助治疗：镇静剂（要考虑到部分病人使用安定后加重眩晕），补充足够的水分，手法复位，抗焦虑。4、眩晕发作后状态大多数眩晕发作后3－7日内（甚至更长时间）仍不同程度头晕，行走飘浮，站立不稳或眩晕程度虽轻但经常存在，或合并焦虑症状，要继续治疗。谢谢大家！