急性肝衰竭

急性肝功能衰竭hepaticinsufficiency重症医学科定义•ALF——由于药物、感染等各种因素导致的急性肝细胞坏死或肝细胞功能严重障碍导致的临床综合征。•美国肝脏疾病协会（AASLD）——预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常（通常INR≧1.5）、不同程度的意识改变（肝性脑病），并且疾病持续时间少于26周。病因•噬肝病毒感染•肝损药物：抗结核药物、四环素、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等•毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷•代谢异常：肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝•急性缺血性损害：休克、心梗、急性心衰•血管因素：门静脉栓塞、Budd-Chiari综合征•其他：重症感染、转移性肝癌、自免肝分类•1986年Bernuan：肝性脑病出现的时间暴发性肝衰竭亚暴发性肝衰竭•最近，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭临床表现•早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特异性•随后：黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷•特征：意识障碍凝血酶原时间（PT）延长一、代谢障碍1、糖代谢：低血糖暴发性肝炎时常见。机制：(1)大量肝C坏死→肝内糖原储备↓↘肝C内质网上葡萄糖—6—磷酸酶破坏→肝糖原不能水解。(2)胰岛素灭活减少(高胰岛素血症)。2、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症(1)白蛋白↓：有效肝C总数↓和肝C代谢的障碍→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。(2)血浆γ球蛋白↑：枯否细胞功能严重障碍→抗原持续刺激浆细胞→γ-球蛋白↑。◆血浆白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。3、脂类代谢：游离脂肪酸增加甘油三酯合成增加脂肪肝；胆固醇酯化减少4、电解质平衡紊乱：低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。（病情危重）细胞低渗性低钠血症→脑C水肿。临床表现：黄疸。3、对机体的影响：(1)胆汁积聚过多→肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应→引起肝硬化。(2)胆汁不能排出肠腔，→ＶitＫ吸收障碍，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→出血倾向。(3)肠内胆盐缺乏→内毒素吸收↑→肠源性内毒素血症。(4)血内胆盐的积聚→动脉血压降低与心动过缓。(5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用→血中胆碱酯酶活性↓→神经系统的抑制症状。三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1、肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：(1)肝几乎合成全部的凝血因子；(2)清除活化的凝血因子；(3)制造纤溶酶原；(4)制造抗纤溶酶；(5)清除循环中的纤溶酶原激活物。2、凝血功能障碍，易发生出血倾向(1)凝血因子合成↓(2)凝血因子消耗↑：DIC(3)循环中抗凝物质↑：肝素、FDP↑。(4)易发生原发性纤维蛋白溶解(5)血小板破坏↑与功能异常：脾功能亢进细菌感染与菌血症严重肝病时→肝合成补体不足→细菌的调理性作用减弱；血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染。常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等。1、药物代谢障碍（1）药物半衰期延长（2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流（3）药物与白蛋白减少→结合性药物↓→药物毒性副作用↑。２、毒物的解毒障碍３、激素的灭活减弱胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH↑。肝性脑病分级主要症状存活率Ⅰ精神活动迟钝、性格行为改变、意识恍惚70%Ⅱ定向力障碍、行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，可能有扑翼样震颤60%Ⅲ明细意识不清，语无伦次，嗜睡但是外界声音能唤醒40%IV昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或去大脑僵直20%肝性脑病发病机制•(一)氨中毒学说氨生成过多清除不足肝性脑病发病机制•(二)假性神经递质学说•(三)血浆氨基酸失衡学说•(四)GABA学说急性肝功能衰竭的诊断•如果凝血酶原时间延长4~6秒或更多（INR≧1.5），并伴随神志改变，则可考虑诊断急性肝功能衰竭。•（1）病史采集：药物、毒物暴露及病毒感染危险因素。•（2）体格检查：评估意识状态并注意是否有慢性肝病体征，多数有黄疸部分右上腹触痛。•（3）实验室检查：凝血、常规生化（特别是血糖），动脉血气、对乙酰氨基酚浓度、肝炎标志物、Wilson病指标及自身抗体、妊娠试验、血氨。急性肝功能衰竭患者预后的评估•迄今为止，可改善急性肝功能衰竭患者预后的唯一治疗方法是肝移植手术。肝性脑病颅内压增高的防治•脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝功能衰竭最危险的并发症，发展至颞叶钩回疝很快危及患者生命。•Ⅲ~IV度肝性脑病脑水肿危险性增加到25~75%肝性脑病颅内压增高的防治•(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性脑病的治疗：如进展为Ⅱ度肝性脑病应转入ICU，行头颅CT除外颅内出血，尽量避免使用镇静剂，如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物。•（2）Ⅲ~IV度肝性脑病的治疗：头部抬高30度，并进行气管插管以维持气道通畅，若需要用镇静剂，可考虑给予小剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入利多卡因。•（3）应用乳果糖：血氨增高与脑水肿有关，可肠内使用乳果糖降低血氨水平来治疗和预防脑水肿进一步加重。•（4）控制癫痫发作：应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓类药物，预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡率均无影响，不推荐预防使用。肝性脑病颅内压增高的防治•当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提示颅内压升高，应按脑水肿处理，如使用甘露醇，过度通气等。急性肝功能衰竭的常规治疗•急性肝功能的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。治疗目标是生命支持，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植！急性肝功能衰竭的常规治疗•（1）一般措施：精神状态、血压、尿量等•（2）肝性脑病和脑水肿•（3）感染：可预防性使用抗生素和抗真菌药物，密切监测感染的发生。•（4）凝血功能障碍：预防性输新鲜冰冻血浆不能改变预后，在明显出血，准备外科手术或侵入性操作或凝血严重紊乱（INR7）时才用。血小板10*109/L时需要输血小板。•（5）预防消化道出血：质子泵抑制剂、H2受体阻断剂等。急性肝功能衰竭的常规治疗•（6）血液动力学紊乱和肾功能衰竭：病理生理类似肝硬化肝肾综合征，入院早期可能存在血管内容量不足需要液体复苏，通常还会伴有血管阻力下降，液体复苏后血流动力学仍不稳定者应肺动脉漂浮导管指导治疗，液体复苏以胶体为主（如白蛋白），适当补充葡萄糖维持血糖。充分补液后血压仍不能纠正时应该使用血管活性药物，保证肾脏灌注。避免使用肾损药物，如需透析，应优先选择持续性肾脏替代治疗。血管加压素能有效治疗肝硬化肝肾综合征，但由于可能加重颅内高压，不推荐用于急性肝功能衰竭。急性肝功能衰竭的常规治疗•（7）代谢紊乱：定时监测血糖，酸碱、电解质等并即时纠正。•（8）营养支持：应早期给予肠内营养，不应该严格限制蛋白摄入，蛋白60g/天。急性肝功能衰竭的其他治疗•1.肝脏移植•2.人工肝支持系统（ALSS）(1)非生物人工肝支持系统：血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、分子吸附再循环系统（MARS）等（2）生物人工肝支持系统参考文献•[1]O`GradyJG,AlexanderGJM,HayllarKM,etal.Earlyindicatorsofprognosisinfulminanthepaticfailure.Gastroenterology,1989,97:439-455.•[2]BaileyB,AmreDK,GaudreaultP.Fulminanthepaticfailureseconderytoacetaminophenpoisoning:Asystematicreviewandmeta-analysisofprognosticcriteriadeterminingtheneedforlivertransplantation.CritCareMed,2003,31:299-305.