急性白血病的化疗方案

急性白血病的化疗方案概述白血病是造血系统恶性肿瘤，小儿白血病发病率近十年来有所上升，在小儿恶性肿瘤中占首位。一般发病率为3～5人/10万人，高发区可达6.6人/10万人。各年龄均可发病，3～7岁较多，约占小儿病例50%。小儿白血病以急性白血病为主，约占95%～97%，其中以急性淋巴细胞白血病(ALL)多见，约占60%～70%.其次为急性粒细胞性白血病(AML)。分型急性白血病的分类或分型对于诊断、治疗和提示预后都有一定意义。目前，常采用细胞形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C），即MIC综合分型，更有利于指导治疗和提示预后。临床根据全国小儿血液病会议提出的标准将急性淋巴细胞白血病分为标危、中危、高危3型。治疗小儿急性白血病的治疗,化疗是主要手段。急淋的标危型和中危型，总疗程为2年,高危型早期用更强化疗，在完全缓解后尽量作造血干细胞移植，否则总疗程在2.5-3年左右。对急粒(包括急非淋)的化疗，总疗程有的6-9个月，有的1.5-2年。目前总的趋向于短疗程、强化疗。对急非淋的标危型，主张以化疗为主，其余的主张尽早做造血干细胞移植。化疗原则常用的化疗药物强的松（Pre）地塞米松（Dex）甲氨蝶呤（MTX）长春新碱（VCR）阿霉素（ADM）柔红霉素（DNR）去甲氧柔红霉素（IDA）巯嘌呤（6-MP）左旋门冬酰胺酶（L-ASP）伊托泊苷（VP16）环磷酰胺（CTX）异环磷酰胺（IFO）三尖杉酯碱（H）阿糖胞苷（Ara-C）全反式维A酸（ATRA）标危方案入组标准：标危患儿必须同时满足以下所有条件：1、年龄1岁，或10岁；2、诊断时外周血白细胞50×109/L；3、强的松反应良好（第8天外周血白血病细胞1000/ul）；4、非T-ALL；5、非成熟B-ALL；6、无t（9；22）或BCR/ABL融合基因，无t（4；11）或MLL/AF4融合基因，无t（1；19）或E2A-PBX1融合基因；7、治疗第15天骨髓呈M1或M2，第33天骨髓完全缓解（5%）如有条件进行MRD检测（PCR或流式细胞术），还需满足第33天MRD10-4或第15天MRD10-3（流式细胞术）。标危方案诱导缓解：VDLD早期强化治疗：CAM巩固治疗：mM，HD-MTX+6-MP延迟强化治疗：DI(a:VDLD→b:CAM）维持治疗：6-MP+MTX/VD+IT方案组成标危方案诱导缓解治疗：VDLD（5周），D15、D33行骨穿。-强的松（Pre）：60mg/m2，po，tid，D1-7。从足量的25％用起，根据临床反逐渐加至足量60mg/m2/d，7天内累积剂量210mg/m2。如在使用强的松期间患儿的白细胞升高，表现强的松反应不良而被评估为高危，转用HR方案。-地塞米松（Dex）：6mg/m2，po，tid，D8-28，D29开始减量，每3天减半量，9天减完。-左旋门冬酰胺酶（L-ASP）：5000U/m2，im，D8、11、14、17、20、23、26、29，共8次。标危方案-长春新碱（VCR）：1.5mg/m2，iv，D8、15、22、29。-柔红霉素（DNR）：25mg/m2，iv，1h，D8、15。常规进行ECG检查，出现心功能不全要决定是否能应用。-ITMTX：D1、15、33。ITMTX应在化疗第1天就进行，腰穿前血小板应50×109/L。第一次腰穿如有损失，则需在第8天和第22天增加2次MTX鞘注。年龄（岁）剂量（mg）≥1，＜28≥2，＜310≥312标危方案早期强化治疗：CAM（2周）第33天骨髓达到完全缓解，达到以下条件开始CAM方案：一般状况良好；无严重感染；血像恢复中：白细胞≥2.0×109/L粒细胞≥0.5×109/L血小板≥50×109/L标危方案-环磷酰胺（CTX）：1000mg/m2，iv，1h以上，D36。美安（Mesna）：400mg/m2/次，于静点CTX0、4、8h给入。-阿糖胞苷（Ara-C）：75mg/m2，iv，D38-41、45-48，每轮4天，共2轮。-巯嘌呤（6-MP）：60mg/m2，po，qn，睡前空腹服用，D36-49。-ITMTX：D38、45。达到以下条件开始给予Ara-C：白细胞≥0.5×109/L血小板≥30×109/L开始给予Ara-C后最好不要中断，如果Ara-C延迟使用或中断，则也应同时停用6-MP，减用的6-MP剂量应在后面补足，使累积剂量达到840mg/m2。标危方案巩固治疗：mM（8周），D8行骨穿。CAM结束后约2周，达到以下条件开始巩固治疗：无严重感染；肌酐/肌酐清除率正常；肝功能ALT/AST≤5倍正常上限值；胆红素≤3倍正常上限值；血像呈上升趋势：白细胞≥1.5×109/L粒细胞≥0.5×109/L血小板≥50×109/L标危方案mM包括4轮HD-MTX同时口服6-MP，并给予CF解救及MTX鞘注。-巯嘌呤（6-MP）：25mg/m2，po，qn，最好于睡前空腹服用，D1-56（共8周）。-甲氨蝶呤（MTX）：2g/m2，24小时静点（1/10量于30分钟内给入，9/10量持续静点23.5小时），D8、22、36、50，共4次。亚叶酸钙（CF）解救原则：42小时统一按15mg/m2解救，48小时以后按MTX浓度解救。-ITMTX：于HD-MTX后1-2小时进行，D8、22、36、50，共4次。标危方案延迟强化治疗：DI，包括a:VDLD→b:CAM（6周）巩固治疗结束后约2周，达到以下条件开始DI/a：无严重感染；血像呈上升趋势：白细胞≥2.5×109/L粒细胞≥1.0×109/L血小板≥100×109/L标危方案DI/a（VDLD)：-地塞米松（Dex）：10mg/m2，po，tid，D1-7、15-21，无需减停。-阿霉素（ADM）：25mg/m2，iv，1h，D1、8、15，共3次。-长春新碱（VCR）：1.5mg/m2，iv，D1、8、15，共3次。-左旋门冬酰胺酶（L-ASP）：10000U/m2，im，D1、4、8、11，共4次。标危方案延迟强化治疗：DI，包括a:VDLD→b:CAM（6周）达到以下条件开始DI/b：一般情况良好；无严重感染；肌酐值正常；血像呈上升趋势：白细胞≥2.0×109/L粒细胞≥0.5×109/L血小板≥50×109/L标危方案DI/b:CAM-环磷酰胺（CTX）：1000mg/m2，iv，1h以上，D1。美安（Mesna）：400mg/m2/次，于静点CTX0、4、8h给入。-阿糖胞苷（Ara-C）：75mg/m2，iv，D3-6、10-13，每轮4天，共2轮。-巯嘌呤（6-MP）：60mg/m2，po，tid，D1-14。-ITMTX：D3、10，共2次，于每轮Ara-C开始时进行。达到以下条件开始给予Ara-C：白细胞≥0.5×109/L血小板≥30×109/L标危方案维持治疗：6-MP+MTX/VD+IT达到以下条件开始维持治疗：一般情况良好；无严重感染；血像呈上升趋势：白细胞≥1.0×109/L粒细胞≥0.2×109/L血小板≥50×109/L在维持治疗开始时如骨髓抑制尚未恢复，可使用50％的推荐剂量，在以后的治疗中再加以调整。标危方案6-MP和MTX的剂量应根据WBC计数及分类的结果加以调整，维持治疗期间每1-2周检查1次血常规，最好在给MTX的同一天进行检查。下列情况暂时中断维持治疗：感染；肝脏损伤；ALT/AST5倍正常上限值；胆红素3倍正常上限值。WBC1×109/L1-2×109/L2-3×109/L3×109/LNeutrophils0.50.5-1.01.01.06-MP/MTX剂量（％）050100Upto150标危方案维持治疗：6-MP+MTX/VD+IT随机分成2组：（1）治疗组：每8周1个循环，男、女均为10个循环。6-MP/MTX基础上每4周叠加VD。6-MP：50mg/m2/d，po，D1-56，最好于睡前同一时间空腹服用。MTX：20mg/m2/w，po，D1-56，与6-MP同服。Dex：6mg/m2×5天，每4周1次，D1-5、29-33。VCR：1.5mg/m2，iv，每4周1次，D1、29。ITMTX：每8周1次（D1）×6次（共17次）。标危方案（2）治疗组：每8周1个循环，男、女均为10个周期。1周VD与3周6-MP/MTX序贯进行。Dex：6mg/m2×5天，每4周1次，D1-5、29-33。VCR：1.5mg/m2，iv，每4周1次，D1、29。6-MP：50mg/m2/d，po，×3周，D8-28、36-56。MTX：20mg/m2/w，po，×3周，D8、15、22、29、36、43、50。ITMTX：每8周1次（D1）×6次（共17次）。如果家长不同意进行随机分组治疗，则按治疗组1方案治疗。总疗程：女孩、男孩均为2年。中危方案入组标准：中危患儿必须同时满足以下三个条件：1、无t（9；22）或BCR/ABL融合基因；2、第8天外周血白血病细胞1000/ul（强的松反应良好）；3、标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1或M2；4、如有条件进行MRD检测，则第33天MRD10-2；同时至少符合以下条件之一：5、白细胞≥50×109/L；6、年龄≥10岁；7、T-ALL；8、无t（1；19）或E2A-PBX1融合基因阳性；9、年龄1岁且无MLL基因重排。中危方案方案组成•诱导缓解治疗：VDLD•早期强化治疗：CAM×2•巩固治疗：mM，HD-MTX+6-MP•延迟强化治疗Ⅰ：DI-Ⅰ，a:VDLD→b:CAM•中间维持治疗：6-MP/MTX•延迟强化治疗Ⅱ：DI-Ⅱ，a:VDLD→b:CAM•维持治疗：6-MP+MTX/VD+TIT高危方案入组标准：高危患儿必须同时满足以下条件之一：1、强的松反应不良（第8天外周血白血病细胞1000/ul）；2、t（9；22）或BCR/ABL阳性；3、t（4；11）或MLL/AF4阳性；4、中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3；5、第33天骨髓形态学未缓解（5%），呈M2/M3；6、如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10-2或第12周MRD≥10-3；高危方案诱导缓解：VDLD早期强化治疗：CAM×2巩固治疗：（HR-1，HR-2，HR-3）×2延迟强化治疗：DI，a:VDLD→b:CAM维持治疗：6-MP+MTX/CA/VD+TIT方案组成