急性缺血性脑卒中溶栓早期管理

2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南解读SACN.CLO.18.03.1927到期时间:2019年9月非广告用途，仅供相关医学人士参考历时五年，2018版《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》隆重推出•2018年国际卒中大会（ISC）于1月24-26日在美国洛杉矶盛大召开。AHA/ASA联合发布《2018版急性缺血性卒中早期管理指南》成为此次会议的最大亮点。该指南距上一版发布历时五年，在此期间急性脑卒中的早期管理取得了重大进展和突破。指南共涵盖6大方面•院前卒中管理和系统诊治•急诊评估和治疗•一般支持和急诊处理•AIS院内管理：一般支持治疗•AIS院内管理：急性并发症的治疗•院内二级预防：评估与2013版指南相比，2018版指南新增60条推荐（占27.6%），修改103条推荐（占47.5%），仅有54条推荐没有变化（24.9%）院前急救和急诊评估01急诊处理02院内管理和二级预防03目录•常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成•大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准•除血糖测定外，进一步影像学和其他实验室检查不应延误静脉溶栓•为筛选机械取栓患者，6h内行常规神经影像学，6-24h需行多模式影像院前急救和急诊评估院前急救•对卒中阳性或疑似患者应迅速转诊至最近医院行静脉溶栓治疗•对DTN时间设立首要和次要目标急诊评估将卒中患者迅速转诊至最近医院行溶栓治疗，“舍近求远”获益不明PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.院前急救•应该迅速将卒中筛查阳性和/或强烈提示为卒中的患者转运至最近的能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院。（I，B-NR，改写自2013年版指南）•当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中获益仍不确定，需要进一步的研究。（IIb，B-NR，新推荐）对DTN时间设立首要和次要目标PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.院前急救•应建立DNT时间目标。首要DNT时间目标为≥50%的患者在60分钟内接受阿替普酶静脉溶栓。（I，B-NR，改写自2013版指南）•将次要DTN时间目标设定为≥50%的患者在45分钟内接受阿替普酶静脉溶栓是合理的。（IIb，C-EO，新推荐）常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成推荐内容推荐等级证据水平所有入院的疑似急性脑卒中的患者到达医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，CT平扫（noncontrastCT，NCCT）可以为急诊评估提供必要的信息。IB-NR改写自2013版指南建立完善的急诊转运体系，使得至少50%的可能需要阿替普酶静脉溶栓或机械取栓的患者能够在急诊室接诊后20分钟内接受头颅影像学检查。IB-NR新推荐•阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用MRI检查以排除颅内微出血。III:无获益B-NR新推荐PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.急诊评估大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准NINDSrtPA研究：•大脑中动脉高密度征与rtPA治疗后3个月的临床结局（4种临床量表：mRS0-1分、NIHSS0-1分、Barthel指数≥95分、Glasgow0-1分）和死亡间无交互作用IST-3研究：•未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后6个月临床获益（Oxford残障评分）有关大脑中动脉高密度征与rtPA获益无明显交互作用急诊评估PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.如果患者其他条件均符合，大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准。III无益B-R新推荐不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血管检查延误静脉溶栓推荐内容推荐等级证据水平不能因为多模CT和MRI（包括灌注成像）而延误静脉注射阿替普酶。III:有害B-NR新推荐•分析采用先进的、多模态处理影像（包括CT灌注成像、弥散-灌注不匹配成像、血管成像）结果发现，治疗前多模态影像标志物的检查并未显示出对于静脉溶栓的临床获益对于符合血管内治疗的急性卒中患者，推荐在进行初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉溶栓治疗。对于根据专业医学会指南标准适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，如果需要进行非侵入性血管影像作为初始卒中影像评估，应该在非侵入性血管影像检查之前进行静脉溶栓治疗。随后尽早进行非侵入性颅内血管影像学检查。IA改写自2015版血管内治疗指南急诊评估PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.除血糖测定在静脉溶栓前进行，其他诊断性指标评估不应延误静脉溶栓PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.•对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行。（I，B-R，改写自2013版指南）•对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线心电图、肌钙蛋白评估，必要时也可进行胸片检查，但都不应该延误静脉溶栓。•高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，为鉴别诊断，静脉溶栓前需检测血糖•正常人群中血小板减少或凝血功能异常的风险极低。因此在没有理由怀疑有凝血功能异常，不应因等待血液学其他指标如INR、APTT、血小板计数等结果而延误静脉溶栓治疗急诊评估为筛选机械取栓患者，6h内行常规神经影像学，6-24h需行多模式影像推荐内容推荐等级证据水平对于发病6h内的拟行机械取栓患者，在已行CT/CTA或MRI/MRA检查后，不推荐再行灌注成像检查。III:无获益B-R新推荐•灌注成像作为高度筛选的影像工具，可能使潜在获益人群减少对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，如果最后看起来正常的时间在6-24h，推荐进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。但必须严格符合相关RCT研究中证实的可以带来获益的的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓。IA新推荐•DAWN和DEFUSE3研究是目前仅有的2项证实超时间窗（6h）机械取栓仍能获益的RCT研究PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.急诊评估院前急救和急诊评估01急诊处理02院内管理和二级预防03目录•考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓•对于6h内拟行机械取栓的患者，不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓•对符合标准的患者，机械取栓时间窗从6小时扩展至6-24h•6-24h行机械取栓患者应严格参照DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准急诊处理静脉溶栓•符合标准的患者，推荐卒中发病3h内、3-4.5h内行阿替普酶静脉溶栓•既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确•首次对新型溶栓药物替奈普酶（TNK）给予推荐意见机械取栓•特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗•急性期指南首次推荐轻型卒中24小时内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天•不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗•对GPIIb/IIIa拮抗剂和抗凝治疗的推荐较弱抗栓治疗发病3h内rt-PA静脉溶栓疗效和安全性明确，不受年龄和致残性卒中严重程度的影响推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注60分钟）用于经过选择的发病3小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。IA改写自2013版指南PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.CochraneDatabaseSystRev.2014Jul29;(7):CD000213.Stroke.2016Sep;47(9):2373-9.纳入标准•对于年龄在18岁以上、符合其他医疗标准的患者，无论患者年龄80岁或80岁，均推荐3小时内静脉溶栓。•就卒中严重程度而言，对于症状严重的缺血性卒中和轻度但致残性卒中患者，均推荐发病3小时内给予阿替普酶卒中后6h内rt-PA治疗降低患者死亡和残疾风险，且3h内治疗者获益更明显，80岁以上和80岁以下患者的获益相当发病4.5h内静脉阿替普酶治疗改善各年龄段和卒中严重程度患者的功能水平，越早起始获益越大9项研究汇总分析Cochrane数据库meta分析获益明确静脉溶栓发病3-4.5h内可行阿替普酶静脉溶栓，治疗标准略有改变此外，也推荐静脉阿替普酶溶栓（用法同上）用于经过选择的发病3～4.5小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。IB-R改写自2013版指南2018版指南——适应症•对于年龄≤80岁、无糖尿病和既往卒中史、NIHSS评分≤25分、未服用任何抗凝药、大脑中动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证据的患者，推荐给予静脉阿替普酶治疗——附加推荐意见（∥类）•＞80岁、服用华法林且INR1.7、既往有卒中史和糖尿病史、轻型卒中的患者，静脉阿替普酶溶栓可能是合理的选择•严重卒中（NIHSS评分25分）静脉溶栓是否获益尚不明确2013版指南——相对排除标准•年龄80岁•严重卒中（NIHSS评分25分）•使用一种口服抗凝剂，不考虑INR•有缺血性卒中史和糖尿病PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.静脉溶栓对于发病3-4.5小时的轻型卒中阿替普酶静脉溶栓是合理的符合其它标准的发病3～4.5小时的轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。IIbB-NR新推荐轻型卒中患者3-4.5h静脉溶栓可能与0-3h治疗同样有效PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.AhmedN,etal.LancetNeurol.2010Sep;9(9):866-74.RomanoJG,etal.JAMANeurol.2015Apr;72(4):423-31.SITS-ISTR：3-4.5h溶栓的安全性和功能结局稍差，但更宽松的时间窗可为无法更早溶栓的患者提供机会GWTG：3-4.5hvs.0-3h疗效、安全性相当(治疗并发症不常见)1.330.420.21.329.81.40.105101520253035死亡不能独立行走sICH危及生命或严重的全身性出血0-3h3-4.5hP=0.79P=0.72P=0.2P=0.27GWTG研究：5910例轻型卒中患者，0-3h静脉溶栓者4643例，3-4.5h静脉溶栓者1267例1.712.357.52.21260.3020406080SITS-MOST定义的sICH3个月死亡3个月功能独立0-3h3-4.5hOR=1.44(1.05-1.97)P=0.02OR=1.26(1.07-1.49)P=0.005OR=0.84(0.75-0.95)P=0.005患者比例（%）患者比例（%）SITS-ISTR研究：23942例急性卒中患者，0-3h静脉溶栓者21566例，3-4.5h静脉溶栓者2376例sICH：症状性颅内出血静脉溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确对既往MRI发现有少量微出血灶（数量1～10个）的患者进行静脉溶栓是合理的。IIaB-NR新推荐既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。IIbB-NR新推荐