化脓性脑膜炎的诊断和治疗全解

化脓性脑膜炎的诊断和治疗彭福华中山大学附属第三医院神经科一、概述急性化脓性脑膜炎(acutepurulentmeningitis)是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室管膜的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，也可与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。由细菌引起的脑膜炎统称为细菌性脑膜炎。其中大多数是化脓性的，称为化脓性脑膜炎(化脑)；一部分是不化脓的，称为非化脓性细菌性脑膜炎，如结核杆菌、布氏杆菌等引起的脑膜炎。近年来，随着新的抗菌药物的不断研发及临床应用，化脓性脑膜炎的治愈率显著提高，但病死率仍相对较高。尽早诊断和治疗，非常重要！化脓性脑膜炎多发生于婴幼儿、儿童及老年人等免疫功能不全或者免疫功能低下者，成年发病者相对较少见。二、病因及流行病学：不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同。也存在明显的地理差异。在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌社会菌群差异人群免疫状态不同病原菌化脑的病因与病人的年龄相关年龄越小，发病率越高机体的免疫状态有否先天发育畸形医源性1、社区获得性脑膜炎我国：脑膜炎球菌Meningococcus肺炎球菌Pneumococcus大肠杆菌colibacillus欧美：流感杆菌Haemophilusinfluenzae比例高占总数的2/3强社区获得性脑膜炎年龄分布：新生儿（1月）：大肠埃希菌、肺炎链球菌、金葡菌多见。儿童（1月－16岁）：脑膜炎奈瑟菌、金葡菌为主的葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等G－杆菌成人（16－60岁）：金葡菌为主的葡萄球菌、大肠埃希菌等G－杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌等老人（60岁以上）：凝固酶（－）葡萄球菌、G－杆菌等。2、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎）的化脓性脑膜炎和脑脓肿先天发育畸形：脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道等。菌种分布：链球菌（60％－70％）类杆菌（20％－40％）肠杆菌科（25％－33％）金葡菌（10％－15％）罕见奴卡菌，李斯特菌。营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、先天免疫缺陷、长期应用激素条件致病菌、医院内感染3、机体免疫状态4、医源性神经外科手术神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）近期头部外伤脑脊液漏者医院获得性脑膜炎：菌种分布：1、上海华山医院1995－2004年109例120株示凝固酶（－）葡萄球菌（22.5％）、金葡菌（7.5％）及链球菌等G＋球菌占35.8％，以不动杆菌（24.2％）、肺克（12.5％）、铜绿假单胞菌（10％）、阴沟肠杆菌（8.3％）、嗜麦芽窄食单胞菌（2.5％）、黄杆菌（2.5％）等G－杆菌占64.2％。MRSA占55.6％，MRCNS占77.8％，肺克、阴沟、不动杆菌等对碳青酶烯类高度敏感（100％－94.2％），铜绿假单胞菌耐药率高。2、美国国家医院感染研究报告1986－1992年资料示凝固酶（－）葡萄球菌（32％）、金葡菌（10％）、链球菌（18％）等G＋球菌占60％，G－杆菌占27％，真菌4％，其他9％。医院获得性脑膜炎：诊断标准：1、入院48小时以后发生的细菌性脑膜炎2、有颅脑侵袭性操作史，或颅脑外伤及腰椎穿刺史3、有发热，颅高压症状，脑膜刺激征，脑脊液炎症改变等临床表现4、并经病原学检查证实危险因素：1、神经外科手术2、神经外科装置应用（如储液囊、外引流、旁路者）3、近期头部外伤4、脑脊液漏者五、手术五、手术后或外伤后脑脓肿后或外伤后脑脓手术后或外伤后化脑或脑脓肿菌种分布：金葡菌、假单胞菌多见婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多先天发育畸形在儿童期即表现出来。为什么化脑在儿童特别是婴幼儿发病率远比成人高？流行病学任何年龄均可发病，出生一个月～5岁多见。主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。脑膜炎双球菌多在冬春发病，A、C组常造成流行。B型流感嗜血杆菌多见于冬季，出生2个月～2岁多见。肺炎链球菌多在冬季发病，主要发生在一岁以内的婴儿。血行播散（上感、腹泻、脐炎）邻近组织感染中耳炎、乳突炎、鼻窦炎与颅腔存在直接通道脑脊膜膨出、皮毛窦、脑脊液鼻漏脑及脑膜三、发病机制（细菌侵入途经）发病机理侵入门户↓菌血症/败血症↓侧脑室脉络膜丛及脑膜↓促使TNF、IL-1、PGE2________________________________________↓↓↓↓BBB功能↓中性粒细胞浸润血管通透性↑血栓形成↓↓↓↓毒素及药物脓液形成蛋白渗出脑实质坏死更容易进入↓↓↓脑组织CSF循环障碍CSF中蛋白↑局灶体征↓脑积水→→颅高压硬脑膜下积液四、病理脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜、表层脑组织炎症全部脑组织表面、基底部、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖血管病变：闭塞性小血管炎。脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加、颅神经受损镜下：血管痉挛、炎性细胞浸润，血管壁坏死出血，脑梗死。肉眼：脑脊膜血管扩张充血；脑顶部灰黄色脓性渗出物脑水肿脑水肿脑回变平，脑沟变浅脑水肿镜下：蛛网膜血管高度扩张、蛛网膜下腔脓性渗出，脉管炎和血栓形成，出血性梗死五、临床表现临床分型暴发型：骤发起病，迅速出现休克、皮肤瘀点瘀斑、意识障碍、DIC等，多为脑膜炎双球菌。亚急性：多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌“断头”化脑：治疗不彻底化脑1、典型临床表现前驱症状：上感、胃肠炎、皮肤感染感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随着病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上的患儿有反复的部分/全身惊厥。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。颅内高压症：头痛、呕吐，婴儿有前囟饱满、颅缝增宽、头围增大。合并脑疝时，呼吸不规则，意识障碍加重或瞳孔不等大。脑膜刺激症：以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性2、不典型临床表现（3月的婴儿和新生儿、老人、免疫力低下）以中毒症状为主。主要表现为:体温：可高可低，或不发热，甚至体温不升；颅压增高表现：可不明显。不会诉头痛,可仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；癫痫发作：如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛；脑膜刺激征：不明显。3、并发症硬脑膜下积液脑室管膜炎脑性低钠血症脑积水继发性癫痫智力发育障碍精神症状其他各种神经功能障碍硬脑膜下积液并发症：硬脑膜下积液(1)年龄：1岁以下，前囟未闭，发病率达80%(2)诊断依据：1）有效治疗48-72h后，体温不退或退而复升2）意识障碍、惊厥、颅内压增高症状无好转，甚至进行性加重3）颅骨透照检查（+），CT诊断证实4）硬膜下穿刺：黄色，＞2ml,Pr＞0.4g/l（3）其原因与以下因素有关：1、脑血管壁通透性明显增加2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压并发症：脑室管膜炎（1）年龄：多见治疗延误的婴儿（2）诊断依据：1)有效抗生素下发热不退；惊厥和意识障碍不改善；进行性加重的颈强+角弓反张2)脑脊液无法正常化3)脑室扩大（CT)4)确诊依据：侧脑室穿刺—csfWBC≥50×106/L；Pr＞0.4g/L；GLU1.6mmol/L5)死残率高七、辅助检查(1)外周血象：白细胞总数及中性粒细胞分类增高，分类以中性粒细胞为主，占80％以上。感染严重时，白细胞总数也可减少。(2)脑脊液(CSF)检查：细胞学涂片细菌培养+药敏抗原检测化脓性脑膜炎的CSF细胞学表现脑脊液常规检查腰椎穿刺脑脊液压力常增高。脑脊液外观多数呈浑浊米汤或呈脓样，白细胞总数明显增高，蛋白质显著增高，糖及氯化物含量降低，压力可高达600mmH2O以上。半数以上患者脑脊液离心后的脑脊液涂片可发现致病菌。脑脊液细胞学特点急性化脓性脑膜炎脑脊液细胞学改变，主要分三个期：1．渗出期(发病3天内、未经治疗)2．增殖期(发病3天治疗后)3．修复期(发病10天治疗后)渗出期(发病3天内、未经治疗)细胞计数可高达2000或更多，以嗜中性粒细胞反应为主。最高可占白细胞计数的90％以上，且以杆状核细胞多见(很快成为分叶核)，尚可见少量淋巴样细胞，浆细胞，嗜酸性粒细胞和单核样细胞.增殖期(发病3天治疗后)以单核一吞噬细胞反应为主。在有效的抗生素治疗以后，脑脊液中细胞总数，特别是嗜中性粒细胞计数急剧减少。多数嗜中性粒细胞处于退化状态，胞核分叶较多和更趋稠密。单核样细胞明显增多，多数已经演变为吞噬细胞，并对细菌具有强大的吞噬作用。后期尚能吞噬粒细胞，胞浆内含有较多的空泡，呈泡沫吞噬细胞修复期(发病10天治疗后)以淋巴细胞反应为主。在有效抗生素治疗数天后，脑脊液白细胞总数接近正常，嗜中性粒细胞完全消失，吞噬细胞数量减少和老化，如吞噬活动减弱，胞浆和胞核出现凹痕，胞浆中有较多的空泡形成。细胞正常化的首先标志为不活跃的小淋巴细胞增多和单核细胞的增多，当两者的比例正常化，所有病理细胞完全消失和白细胞总数正常时，提示修复完全。辅助检查(3)病原学检查：涂片检查找病原菌或脑脊液培养致病菌。(4)血清学检查：特异性抗原检测，提供快速病原体诊断。对流免疫电泳：流脑快速诊断，特异性高，流感杆菌和肺炎球菌也可，阳性率80%。乳胶凝集试验：用于B组溶血链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎球菌。免疫荧光试验：多种病菌均可，特异性和敏感性均高(5)脑电图检查：可有改变，但非特异性。(6)头CT和MRI检查可发现局灶性病变及并发症。（7）几种新的脑脊液检查：1)肿瘤坏死因子(TNF)：化脑(+)病毒脑(-)。2)磷酸己异构酶(PHI)：正常6u／L，化脑40u／L。3)干扰素(IFN)：病毒感染时。IFN特异性升高与不彻底治疗化脑鉴别。4)细胞酸性磷酸酶染色是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑。八、诊断和鉴别诊断诊断要点1．临床表现：有高热、头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。2、脑脊液白细胞高：外观混浊、甚至脓性。细胞数：数百到数万×10的6次方／L，多核为主。糖含量降低、氯化物降低、蛋白增加、LDH明显升高。3、外周血培养出细菌4、外周血白细胞高5、CT、MR检查可参考。确诊：脑脊液细菌培养及涂片检查发现病原菌确诊。鉴别诊断结核杆菌、病毒真菌等都可引起脑膜炎，出现以化脑相似的临床表现，而需注意鉴别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊断的关键。1.病毒性脑膜炎2.结核性脑膜炎3.隐球菌脑膜炎4.其它原因脑膜炎：无菌性脑膜炎5.脑膜癌等脑脊液鉴别诊断病脑化脑结脑隐脑压力正常/增高增高增高增高外观无色透明、个别微混混浊无色透明/毛玻璃样微混白细胞106/L正常～数百，淋巴为主数百～数千中性粒为主数十～数百，淋巴为主数十～数百淋巴为主糖正常明显降低明显降低明显降低氯化物正常多数降低多数降低多数降低蛋白g/l正常/轻度增高明显增高明显增高明显增高检菌无致病菌结核菌隐球菌八、治疗和处理1.抗生素治疗2.肾上腺皮质激素的应用3.对症和支持治疗4.并发症的治疗化脓性脑膜炎处理步骤出现如下症状和体征时要警惕脑膜炎病史：有上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、颅脑外伤或神经外科手术等病史。症状：头痛、发热、恶心、呕吐、颈项强直、逐渐出现意识障碍，新生儿及婴幼儿癫痫。体征：神经系统体检表现为颈项强直、视盘水肿。但局灶性神经症状较少见。尽快尽早处理一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎，必须及时采血送细菌培养，同时立即做腰穿，看CSF检查结果是否支持临床诊断。部分病人，怀疑细菌性脑膜炎，但无法立即执行腰穿以帮助诊断（不能取得CSF），医生考虑其临床症状与中枢神经系统器质性损伤或者引起颅内压升高的其他原因相关，因此腰穿前先做头部CT检查。那些先做CT检查或因其它原因而推迟腰穿的病人，可能会经过较长时间才能确诊细菌性脑膜炎并开始适当的治疗。这些病人，在做腰穿前或送去做CT检查前，应先取血做细菌培养并立即给予抗菌药物和其它辅助治疗。如果病人确实是急性细菌性脑膜炎，延误治疗会使发生后遗症和死亡的可能性增加。经验抗菌治疗可根据患者的年龄及其它各种易感因素选择怀疑细菌性脑膜炎成人患者处理步骤怀疑细