化脓性脑膜炎讲课

6版第江门市中心医院教学化脓性脑膜炎PurulentMeningitis6版第●由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；●主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重；●临床主要表现为发热、反复惊厥、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；●迄今病死率（5~15%）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症。对本病的几点基本认识6版第讲课主要内容●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗6版第●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗6版第致病菌主要致病菌脑膜炎双球菌、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、流感嗜血杆菌、●三种菌占小儿脑膜炎2/3以上-病因学-6版第小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明国内（1093例）1/322%9.1%______1/3国外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因学-6版第特殊人群中致病菌：●3个月以下幼婴儿、营养不良、免疫缺陷者易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染；6版第发病率高的原因：免疫力低下：以Ig为例新生儿≤3月1岁IgM050%70%IgG60%～70%（母供）最低60%屏障功能差：生后3月发育，1岁才接近成人。-病因学-6版第病原菌入侵途径●血源性（绝大多数）；●邻近感染扩散；●异常通道直接入侵。-病因学-6版第●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗6版第脑膜为主的炎症病理：●血管充血，脓性渗出物；●弥漫性脑水肿;●小血管坏死、出血或闭塞6版第脑－脑膜－颅骨的结构关系6版第脑和脊髓的侧面模式图6版第侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图6版第●硬膜下积液（积脓）；●脑积水：非交通性，交通性●脑室管膜炎●各种神经功能障碍6版第●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗6版第●年龄越小，发病率越高；1岁以下占1/2～2/3；●≤3个月幼婴及新生儿临床表现不典型。●急性起病，可有上呼吸道或胃肠道感染前驱症状。-临床表现-6版第感染及急性脑功能障碍：发热、躁动、进行性加重的意识障碍、惊厥，部分有瘀点瘀斑、休克等颅内高压：头痛、呕吐、脑疝表现脑膜刺激征：颈项强直，Kernig征、Brudzinski征阳性6版第化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显6版第●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗6版第●早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现●脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、分类；生化检查：糖蛋白氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）-诊断-6版第几种主要颅内疾病的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）其它改变正常＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L化脓性脑膜炎高米汤样数百～数千,多核为主++～+++明显增高明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。结核性脑膜炎高或较高毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低病毒性脑、脑膜炎正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加正常特异性抗体增高，可分离出病毒隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。感染中毒性脑病正常或稍高清正常—或+正常或稍高正常6版第化脑CSF的改变特征：早期糖降低、外观脓性、涂片和培养找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为主、蛋白明显增高结脑CSF的改变特征：糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增高、WBC轻度增高且单核为主、薄膜涂片和培养找到致病菌。6版第病脑CSF的改变特征：外观清亮、糖正常、WBC正常或轻度增高，且单核为主、蛋白轻度增高、找不到致病菌、特异性抗体6版第其他实验室检查血培养皮肤瘀点瘀斑涂片外周血象血清降钙素原神经影像学6版第不同致病菌化脑的发病倾向性：●脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点●肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发●流感杆菌：2月～2岁，秋冬季多●其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。鉴别诊断-鉴别诊断-6版第与其他脑膜炎鉴别●病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、CSF改变；●结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、PPD；●隐球菌性脑膜炎：进程更缓慢，头痛等颅内高压症状更突出，CSF找到致病真菌6版第●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗6版第硬膜下积液是最常见的并发症！●正常婴儿硬膜下积液1毫升若一侧积液2毫升或蛋白定量0.4g/L，可诊断硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养得致病菌。●发生率：主要发生于婴儿，4～6月多见，1岁后很少见；一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多。●致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。-并发症及后遗症-6版第硬膜下积液的诊断：（1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等；（2）CSF好转、但症状反加重者；（3）颅骨透光试验；（4）CT；（5）诊断性穿刺。-并发症及后遗症-6版第颅骨透照试验正常透照硬膜下积液透照6版第脑室管膜炎：●易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。●诊断依据：经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重；B超/影像学侧脑室扩大；侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF脑积水：进行性头围增大、前囟饱满、头颅破壶音、头皮静脉扩张各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、智力低下等-并发症及后遗症-6版第●病因学●病理与发病机理●临床表现●诊断与鉴别诊断●并发症及后遗症●治疗6版第控制感染●治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。●抗生素：抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。-治疗-6版第常见病原菌选药:首选抗生素:头孢三代类(单用一种)●头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime）200mg/（kg·d），日分4次。疗效特点：透过BBB力强，代谢物同样有效，24h使CSF无菌。●头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）100mg/（kg·d），日分1～2次。疗效特点：同上★脑膜炎球菌A型可单用青霉素；流感杆菌可单用氨苄青霉素。-治疗-6版第备选抗生素类：青霉素+氯霉素：青霉素30～40万U/（kg·d），日分3～4次；氯霉素80～100mg/（kg·d），日分3～4次。头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime）50～100mg/（kg·d），日分3次；价昂贵。头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）50～100mg/（kg·d），日分3次；使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。-治疗-6版第-治疗-疗程：脑膜炎球菌7日；肺炎球菌10～14日；流感杆菌7～10日。天6版第其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌●选药：新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素钠（新青III）100mg/（kg·d），日分3～4次；万古霉素：50~60mg/（kg·d），日分4次。●疗程：单用或合用，3周。6版第大肠杆菌●选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类；●疗程：3周或更长。B族溶血性链球菌：氨卞青或青霉素G。病原未明：按常见病原菌选药，疗程2~3周。-治疗-6版第对症及支持治疗保证热量及水分：水分供给：60~80ml/（kg·d）颅压增高：20%甘露醇1~2g/（kg·次），q.4~6.h脱水原则：边补边脱可与皮质激素联合使用：如地塞米松0.3~0.5mg/（kg·d）-治疗-6版第硬膜下积液：少量自行吸收；量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml；3~4周不愈者手术剥离包膜。惊厥控制：安定、鲁米那等。-治疗-6版第其它：●脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；●脑积水：腹腔、胸腔分流装置；●癫痫；抗癫痫药物。6版第预后死亡率与病原菌、患儿年龄、脑脊液中细菌数量、治疗前惊厥持续时间相关约1/3幸存者留有各种后遗症：智力倒退、听力障碍、视力障碍、行为异常等等