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维生素D、钙缺乏防治建议、钙缺乏•基本概念和定义1、维生素D、钙缺乏的流行病学2、人体维生素D、钙代谢与调节3、儿童维生素D、钙的来源及需要量•维生素D、钙缺乏的诊断1、高危因素2、临床表现3、实验室检查4、影像学检查•维生素D、钙缺乏防治•维生素D中毒、钙过量维生素D是一组类固醇衍生物，属于脂溶性维生素，主要为维生素D3（胆骨化醇）和维生素D2(麦角骨化醇）。其活性形式为1,25（OH)2D,具有激素样作用。钙是人体内含量最丰富的矿物元素，足量钙摄入对维持儿童、青少年骨矿物含量、减少骨折和老年骨质疏松风险至关重要。维生素D缺乏性佝偻病（rickets)：是维生素D缺乏引起体内钙磷代谢异常，导致生长期组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的全身性慢性营养性疾病，是维生素D缺乏的最严重阶段。一、基本概念和定义：缺乏的相关疾病骨性疾病非骨性疾病婴儿期佝偻病儿童及成人期骨质疏松骨折心血管疾病代谢性疾病内分泌疾病肿瘤免疫性疾病缺乏的相关疾病外部性脑积水心肌病,尤以扩张型心肌病多见儿童期患I型糖尿病骨性并发症、维生素D及钙缺乏的流行病学全球50％的人口25-(OH)D20ng/mL婴幼儿、儿童、青少年是维生素D缺乏的高危人群青少年钙达到适宜摄入量（AI）的比例也是最低的。调查资料显示•美国18到29岁健康的成年人中36％在冬末存在维生素D的缺乏，冬末42%的15～19岁美国黑人女童和妇女存在vitD缺乏。•波士顿调查资料：52%的西班牙裔和非洲裔青少年及48%的青春前期白人女童存在vitD缺乏。•英国调查也表明16％的人在冬春季节存在维生素D的严重缺乏。•我国目前尚缺少较大样本的人群血清vitD水平的资料。我国居民膳食钙摄入普遍低，其中11～13岁青少年膳食钙摄入达到适宜摄入量（AI)的比例最低。、人体维生素D、钙代谢与调节•维生素D代谢与调节•钙的代谢与调节钙的分布：99%分布于骨骼组织中1%分布于牙齿与软组织中0.1%的钙存在于细胞外液中(OH)VitD31α羟化酶1,25(OH)2VitD3维生素D在体内最终转化成活性形式1,25(OH)2D3人体钙平衡的调节•吸收-排泄平衡（absorption-excretionbalance)维持钙平衡和净钙的储留，保证骨矿化和骨骼生长•沉积-动员平衡(deposition-mobilizationbalance)维持血清钙水平，保持正常生理功能•维持血清钙水平稳定优于骨矿化钙的代谢与调节•激素器官和组织维生素D小肠甲状旁腺激素肾脏降钙素骨骼其它激素皮肤甲状腺素微量营养素胰岛素磷、镁、维生素A、C、K生长激素运动、遗传、性别雌激素和雄激素孕激素、儿童维生素D、钙的来源及需要量•维生素D的来源阳光照射皮肤---主要来源天然食物（包括母乳）---含量很少强化D的配方奶或食品•钙的来源奶、奶制品----主要来源，最佳来源绿色蔬菜、大豆制品-----补充来源强化钙的食品(IU/d)钙(mg/d)维生素D(IU/d)钙(mg/d)0~6月4003002003007~12月4004002004001~3岁4006002005004~6岁4008002006007~9岁40080020070010~14岁4001000200130015~18岁40010002001300美国医学会最新推荐年龄钙（mg/d）维生素D（IU/d)EARRDAULEARRDAUL0~6月3004007~12月4004001~3岁500700250040060025004~8岁8001000250040060030009~13岁110013003000400600400014~18岁110013003000400600400019~50岁80010002500400600400051~70岁1000120020004006004000妊娠哺乳妇女800100025004006004000高危因素临床表现实验室检查影像学检查二、维生素D、钙缺乏的诊断、维生素D钙、缺乏性高危因素胎儿期储存不足缺少日光照射摄入不足患肝肾疾病、腹泻药物~40孕周骨钙增加四倍胎盘主动转运钙胎盘总钙和离子钙水平高于母体1mg/dL妊娠母亲的25-OHD可以通过胎盘妊娠期钙和（或）维生素D摄入不足，致使胎儿期储备不足，造成婴儿早期钙缺乏。、钙缺乏高发人群婴幼儿、儿童、青少年生长迅速，需要量大骨钙大量沉积，处于钙的正常状态维生素D和钙储存不足早产、低出生体重儿等摄入量不足非强化食物无法提取足够的维生素D阳光照射受到诸多因素的限制母乳不足，断离母乳后未用配方奶及其他奶制品替代疾病因素，药物影响应特别关注早产和低体重儿早产和低体重儿有患佝偻病的高风险容易发生维生素D、钙缺乏早产和低体重儿储存的维生素D和25-OHD、钙低于足月儿对钙的需要量高早产和低体重儿骨骼钙的沉积量高于足月儿早产和低体重儿保存钙的能力差从肠道丢失内源性钙高于足月儿维生素D不足、或轻度缺乏以及佝偻病早期无特异性临床表现。维生素D缺乏性佝偻病是维生素D缺乏的最严重阶段，发病高峰在婴儿3~18月龄之间。骨骼的生长板骨基质（骨骺软骨及骨）矿化缺陷，造成干骺端增宽，影响身高增长、畸形、骨折。儿童钙缺乏无明显的临床症状与体征，少数患儿会出现生长痛和关节痛，失眠等非特异性症状。新生儿期可出现神经肌肉兴奋性增高，低钙血症明显时常有手足搐搦，全身惊厥或喉痉挛。2、维生素D钙、缺乏性临床表现•维生素D缺乏的实验室检查25(OH)VitD反映维生素D营养状况25(OH)VitD是维生素D的储存形式，半衰期为三周25(OH)VitD检测方法有待标准化放射免疫法ELISA检测高效液相法质谱法•影像学检查长骨干骺端X线检查有助于佝偻病诊断3、维生素D、钙缺乏的实验室检查的关键点•体内的主要储存形式----25(OH)D3•体内的重要活性形式----1,25(OH)2D3•代谢的主要限速酶------1羟化酶(OH)VitD水平维生素D不足50~75nmol/L(20~30ng/ml)维生素D缺乏.≤50nmol/L(20ng/ml)血清25(OH)VitD水平----主要依据(OH)VitD水平儿童适宜的维生素D水平目前认定50nmol/L(20ng/ml)37.5~50nmol/L(15~20ng/ml).≤37.5nmol/L(15ng/ml）≤12.5nmol/L(5ng/ml）375nmol/L(150ng/ml）维生素D不足维生素D缺乏维生素D严重缺乏维生素D中毒、血钙水平不能反映人体的钙营养状况，库存量大，而且骨骼中的钙极易被动员。2、调节因素多,主要有：1,25(OH)2D3甲状旁腺素降钙素3、尿液钙钙浓度测定：受饮水量、膳食成分、肾功能等因素的影响，可靠性差钙/肌酐：可用于筛查，正常值0.15-0.304、骨源性碱性磷酸酶测定，可供参考。3、维生素D、钙缺乏的实验室检查线摄片诊断“金标准”骨骼钙丢失30%以上，才会表现，不能反映佝偻病的早期状态。放射线对小儿有一定的损伤，幼儿反复接触x线对生长发育有一定影响，家长不易接受，4、影像学检查线吸收测定法（DEXA）23单光子吸收测定法（SPA）4定量CT（QCT）超声波测定法(QUS)骨矿化物质含量(BMC)和密度(BMD)测定评估骨矿含量较理想指标三、维生素D、钙缺乏的防治户外活动婴儿应尽早户外活动，逐渐达1~2h/d,尽量暴露婴儿身体部位如头面部、手足等。目前不建议6个月以下的婴儿在阳光下直晒增加户外活动有利于皮肤合成维生素D3，的皮肤3小时20IU维生素D3原296-310nm维生素D3原会缓慢地转变成维生素D3（无酶的催化）补充•需要更多数据以制定母亲维生素D推荐量推荐母亲在妊娠中晚期补充维生素D，1000IU/day,或采用大剂量维生素D，15万~60万IU，补充1~2次。母亲妊娠期间钙的摄入应达到适宜推荐量，并以奶制品等食物作为钙来源。补充母乳维生素D含量20~40IU/L配方奶维生素D含量200~400IU/L根据婴儿体内维生素D储存情况补充建议所有婴儿补充维生素D3，400-1000IU/d补充•母乳维生素D水平受母亲维生素D水平影响补充400IU/d,难以维持母亲的维生素D水平补充2000IU/d，母亲达到适宜的维生素D水平补充4000IU/d，可以提供乳儿的维生素D水平。•哺乳母亲补充维生素D36400IU/d,连续6个月，母乳维生素D达到873IU/d。