维生素D缺乏与防治-广西

维生素D缺乏与防治上海交通大学医学院附属新华医院儿童与青少年保健科盛晓阳维生素D缺乏的各个阶段第一阶段25-OHD血钙，血磷正常1,25-OH2D第二阶段25-OHDPTH血钙，磷，AKP第三阶段25-OHD血钙，磷，AKP，骨矿化Pediatrics2008;122:1142维生素D缺乏的临床症状膳食钙吸收率PTH佝偻病骨软化骨质疏松骨折免疫功能不良先天免疫功能紊乱I型糖尿病高血压心血管疾病Pediatrics2008;122:1142儿童维生素D与钙代谢胎儿和婴儿期是骨钙蓄积的最高峰期维生素D缺乏易导致佝偻病围生期维生素D与钙代谢整个胎儿期储存30g钙28-40周骨钙增加四倍胎盘主动转运钙胎盘总钙和离子钙水平高于母体1mg/dL妊娠母亲的25-OHD可以通过胎盘母亲维生素D不足后代早期维生素D缺乏出生后维生素D和钙代谢改变母亲钙供应中断依靠肠道钙吸收血清总钙和离子钙PTH释放1,25-(OH)2D合成出生早期容易出现低钙惊厥母亲维生素D供应中断依靠皮肤合成早产儿25-OHD储存少早产儿已能将25-OHD转化成1,25-(OH)2D维生素D是钙吸收的保证维生素D缺乏状态下钙吸收率：10%~15%，磷吸收率：60%维生素D充足状态下钙吸收率：30%~40%，磷吸收率：80%维生素D水平在正常范围内血25-OHD水平20ng/mL35ng/mL钙吸收率提高65%婴幼儿容易缺乏维生素D摄入量不足食物不能提供足够需要的维生素D阳光照射不足生长迅速需要量大维生素D和钙储存不足早产儿低出生体重儿母亲有缺乏疾病、药物影响其他容易缺乏维生素D的人群生长迅速青春期少年妊娠期和哺乳期妇女阳光照射不足居住在高纬度地区缺乏户外活动老年人疾病影响脂肪吸收不良使用抗惊厥药物维生素D缺乏性佝偻病婴幼儿常见疾病之一维生素D缺乏性佝偻病远未消失不仅发生在婴幼儿也发生在儿童或青少年美国，1986年~2003年，确认166例加拿大，2002年~2004年，确认104例发病率2.9/10万澳大利亚，悉尼，1993年-2003年，确认128例有逐年增加趋势黎巴嫩，也有病例报道佝偻病是缺维生素D还是钙维生素D缺乏？钙缺乏？两者都缺？佝偻病诊断“金标准”X-线摄片骨骼钙丢失30%以上，才会表现佝偻病的其他诊断生化检查血清钙正常或血清磷碱性磷酸酶超声骨强度测定25-OHD测定血25-OHD20ng/ml7.5%，具佝偻病影象32.5%，骨矿化不良ArchPediatrAdolescMed2008;162:513-9国外佝偻病的治疗推荐建议快速大剂量治疗维生素D口服每天2,000-4,000IU，连续3-6个月一次20-60万IU，3个月后可重复一次维生素D肌肉注射脂肪吸收不良者在6-10天内纠正血钙、磷水平1-2个月内PTH水平恢复正常3-6个月内碱性磷酸酶降低影像学恢复正常我国佝偻病治疗推荐方案活动期轻度佝偻病口服维生素D每天5,000-10,000IU连服1个月；口服或肌注维生素D一次20-30万IU间隔1个月可重复活动期中度佝偻病口服或肌注维生素D一次20-30万IU间隔1个月后重复共2-3次我国最近佝偻病治疗推荐方案建议以口服为主口服维生素D每天2,000-4,000IU一个月后改400IU口服困难或腹泻大剂量突击疗法肌肉注射维生素D一次15~30万IU1-3个月后维持剂量每天400IU维生素D不仅仅与钙代谢相关维生素D受体广泛分布于各种细胞1,25-(OH)2D作用广泛维生素D与人体健康骨软化和佝偻病骨质疏松和骨折乳腺癌、肠癌、前列腺癌高血压糖尿病结核病免疫功能异常。。。妊娠期维生素D水平与后代健康妊娠期血25-OHD水平相关与新生儿25-OHD水平胎儿生长和发育骨骼生长牙釉质形成过敏性疾病母亲妊娠后期血25-OHD水平高后代骨量和骨矿物质含量高（9岁时）妊娠期维生素D摄入量相关与新生儿出生体重摄入量每增加40IU，出生体重增加11g妊娠期维生素D补充的效应印度妇女妊娠晚期口服维生素D，1,200IU/d母亲和新生儿的碱性磷酸酶水平低于对照组胎儿宫内生长迟缓减少，新生儿出生体重较高英国亚裔妇女孕晚期口服维生素D1,000IU/d对婴儿身长、体重、头围的影响持续到12个月维生素D与I型糖尿病早期补充维生素D明显减少I型糖尿病并有剂量效应最佳剂量？最佳补充时间？婴儿出生第一年维生素D32,000IU/d随访31年I型糖尿病发病减少78%Lancet2001;358:1500.JNutr2005;135:323.ArchDisChild2008;93:512维生素D与呼吸道感染的机理1,25-OH2D刺激与先天性免疫功能相关的调节基因表达肺上皮细胞表达高水平1--羟化酶，低水平24--羟化酶维生素D基因多样性维生素D与过敏性疾病妊娠期维生素D缺乏，增加后代哮喘风险母亲妊娠期维生素D摄入量与后代哮喘、反复喘息成负相关母亲妊娠期维生素D摄入量高后代哮喘风险下降，最高达到40%维生素D受体基因多样性与哮喘，湿疹发生有关维生素D营养状况的判断维生素D的来源对维生素D正常水平和需要量的新认识维生素D的来源天然食品维生素D含量母乳20-80IU/L三文鱼500-1000IU/100g强化食品维生素D含量婴儿配方奶400IU/100g奶米粉400IU/100g阳光照射是维生素D的重要来源紫外线使皮肤的7-脱氢胆固醇转化为维生素D3成年白人暴晒10-12分钟产生10,000IU维生素D3阳光照射与维生素D产生居住在高纬度地区冬季生活方式改变空气污染、高楼遮挡不同肤色、体型、衣着使用防晒产品SPF15，维生素D产生损失99%Pediatrics2008;122:1142产生1000IU维生素D3所需阳光照射时间阳光照射时间难以确定目前还难以确定所需要的阳光照射时间，能产生足够的维生素D，满足人体需要量过度暴露于紫外线有引起皮肤癌可能建议6个月以下婴儿避免被阳光直射25-OHD反映维生素D营养状况血清25-OHD维生素D储存形式半衰期为三周25-OHD检测方法有待标准化放射免疫法ELISA检测高效液相法质谱法维生素D缺乏的标准旧维生素D缺乏标准血25-OHD11ng/mL只能保证不出现佝偻病典型影象学表现目前建议：维生素D缺乏标准血25-OHD20ng/mL维生素D不足标准血25-OHD30ng/mL维生素D最佳状态25-OHD≥30ng/mL骨骼代谢的生物和功能指标保持正常骨密度钙吸收率PTH估计成人维生素D膳食需要量AmJClinNutr2008;88:1535.AmJClinNutr2008;87:1952-8.AmJClinNutr2001;73:288.AmJClinNutr2003;77:204达到的血25-OHD水平（ng/mL）每天所需要的膳食维生素D（IU/d）可能的变化范围（IU/d）10348260~44415796688~940201120968~13123016441416~1948成人维生素D需要量的估计长期口服维生素D每100IU维生素D血25-OHD0.7ng/ml成人维生素D补充剂量可能需要1000IU/d血25-OHD≥30ng/ml3800IU/d基线水平20ng/ml5000IU/d基线水平20ng/mlAmJClinNutr2008;88:1535.AmJClinNutr2008;87:1952-8.AmJClinNutr2001;73:288.AmJClinNutr2003;77:204维生素D缺乏的流行病研究估计全世界30-50%的儿童和成人，25-OHD20ng/mL母亲与新生儿维生素D水平美国北部，纬度34oN，母亲分娩前及脐带血检测25-OHD30ng/ml母亲42.1%白人，54.1%黑人新生儿56.4%白人，46.8%黑人美国东南部，纬度33oN新生儿脐带血25-OHD平均13.5±8.3ng/mL黑人10.5±6.0ng/ml白人19.5±9.6ng/ml婴幼儿维生素D水平美国波士顿，纬度42oN8-24月龄血25-OHD20ng/mL12.1%血25-OHD30ng/mL40.0%美国爱荷华，纬度41oN280天婴儿血25-OHD，25.2ng/mL使用补充剂（冬-夏）血25-OHD23.828.5未使用补充剂（冬-夏）血25-OHD7.826.7我国幼儿维生素D水平山西农村，纬度37.4oN12-24月龄（4月份）25-OHD平均13.8±29.7ng/mL63.5%12ng/ml，84.3%20ng/mL（9月份）25-OHD平均51.1±57.4ng/mL2.9%12ng/mL，8.1%20ng/mL国外少年女性维生素D水平欧洲芬兰，纬度61oN12岁女孩25-OHD20ng/mL2-3月间，90%7-8月间，5%美国缅因州，纬度44oN9-11岁女孩25-OHD20ng/mL3月，48%9月，17%国外青少年维生素D与骨骼代谢美国匹兹堡6-10岁，黑人儿童PTH与25-OHD负相关血清25-OHD28ng/mLPTH达到平台欧洲芬兰青春期前及青春期女孩血25OH-D10ng/mL桡、胫骨密度降低我国少年女性维生素D水平北京，纬度40oN12-14岁女孩1月份，25-OHD平均5.5ng/mL10月份，25-OHD平均11.3ng/mL美国2000-2004年25-OHD水平年龄（岁）g/ml1-530.62±0.636-1128.05±0.4412-1925.58±0.3920-4924.86±0.3450-6923.73±0.397023.02±0.30相比1988-1994年降低2-3.6g/ml（男）相关因素高BMI牛奶摄入减少防晒AmJClinNutr2008;88:1519-27维生素D缺乏的干预在阳光照射不能保证的情况下必须补充维生素D妊娠母亲维生素D补充妊娠母亲补充维生素D400IU/d，不影响母亲血清25OH-D1000IU/d，提高脐带血清25OH-D妊娠母亲补充维生素D，1000IU/d血清25-OHD10ng/mL→26±7ng/mL对照组13±8ng/mLObstetGynecol1986;280:751妊娠母亲维生素D补充妊娠母亲适宜的维生素D状况血清25-OH-D30ng/mL推荐妊娠中晚期补充维生素D，1,000IU/day妊娠期间钙的摄入量应达到适宜推荐量，并以奶制品等食物作为钙来源ObstetGynecol1986;280:751哺乳母亲维生素D补充母乳维生素D含量受母亲影响补充400IU/d，难以维持母亲血25-OHD水平补充2,000IU/d，母亲达到适宜血25-OHD水平补充4,000IU/d，可以提高乳儿血25-OHD水平哺乳母亲补充维生素D36400IU/d连续6个月，母乳维生素D达到873IU/L无不良事件哺乳母亲维生素D补充尚处于探索阶段婴幼儿维生素D补充效应纯母乳喂养儿200IU/d，不出现佝偻病29.7%，血25-OHD12ng/mL400IU/d血清25-OHD20ng/mL（从14ng/mL→43ng/mL）婴幼儿维生素D2,000IU/天或50,000IU/周钙（50mg/kg·d）连续补充6周25-OHD50-60ng/mL血清钙无变化儿童维生素D补充效应学龄儿童补充维生素D一年血清25-OHD1519ng/ml（1,400