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ICU中的应激性黏膜病变(SRMD)阿斯利康医学信息沟通专员何枣阿斯利康医学信息沟通专员何枣应激性黏膜病变(SRMD)应激性黏膜病变（StressRelatedMucosalDisease,SRMD):应激导致的黏膜损伤（浅表黏膜破坏）发展到应激性溃疡（集中的深层黏膜破坏）的连续过程ClinicalTherapeutics2004;26:197-213.LabInvest1971;25:491–502AACNAdvancedCriticalCare2007;18:119-28ClinicalTherapeutics2004;26:197-213.应激性黏膜损害应激性溃疡SRMD在ICU的发病率SRMDIncidence%进入ICU24小时内内镜发现有胃十二指肠或上消化道损害的证据75-100显性出血（定义为咖啡色呕吐物需要灌胃，呕血，或黑便伴/不伴血红蛋白或血细胞压积的变化）6临床上显著出血（定义为胃十二指肠出血并伴有重要并发症，如，血液动力学损害，需要输血，需要外科手术）2-6CriticalCareNurse2006;26(1):18-29.NEngJMed1974;291:925-929AnnInternMed1985;103:173-177.GastrointestEndos1987;33:151JAMA1996;275:380-314.NEngJMed1994;330:377-381AnnInternMed1994;121:568-575.AmJMed1984;76:623-630SRMD的常见病因（应激源）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001多种疾病均可导致SRMD的发生，ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源:MODS/MOF严重烧伤重型颅脑外伤严重心理应激全身严重感染休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术心脑血管意外SRMD应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制SilenW.HospPract.1980;15(3):93-100.重症患者由SRMD发生临床显著出血的危险因素研究（theCanadianCriticalCareTrialsGroup进行的具有里程碑意义的危险因素研究）研究结果提示机械通气患者的出血危险性是非机械通气患者的25.5倍单因素回归分析17.9%0.0%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%胃内pH4胃内pH4应激性溃疡发生率（％）MartinLF,etal.SRMDrgery.1980;88:59p0.005应激状态下胃内pH＜4与溃疡发生率020406080100胃蛋白酶最大活性(%)胃液pH43210应激性溃疡出血时升高胃内pH并维持＞6是非静脉曲张性上消化道出血止血的关键所在李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44GreenFW,etal.Gastroenterology.1978;74:38-43控制胃内pH值是SRMD防治的关键因素之一胃内pH4是预防应激性溃疡的关键保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键CritCareMed2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志.2005；44，Gastroenterology.1978;74:38-43中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40毫克每日2次，使胃内pH迅速上升至4以上应激性溃疡并发消化道出血的治疗迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件推荐的用药是PPI针剂（如，奥美拉唑）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001不同抑酸剂对胃内酸度控制比较ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-166.424.313.733.3301234567奥美拉唑40mgq12h法莫替丁40mgq12h雷尼替丁50mgq8h西咪替丁200mgq6h0102030405060708090100pH平均值pH4时间％%pH88.5%51.8%44.3%32.6%59%38%30%28%0%10%20%30%40%50%60%70%洛赛克®首剂负荷剂量+8mg/h静脉滴注洛赛克®首剂负荷剂量+40mg/6h静脉推注雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h静脉滴注雷尼替丁100mg/6h静脉推注***洛赛克®和H2RA24h胃内pH6时间比较与洛赛克®静脉滴注相比，*P=0.003,**P=0.014NetzerP,GaiaC,SandozM,etal.AmJGastroenterol.1999;94(2):351-7.第一天胃内pH6时间百分比预防SRMD的获益---明显降低出血发生的危险洛赛克预防治疗降低出血的疗效显著优于H2RA63105101520253035洛赛克(n=32)雷尼替丁(n=35)临床重要出血发生率%P=0.013DigestiveDiseasesandSciences1997;42:1255-1259,AmJHealth-SystPharm1999;56:347-379多项研究荟萃分析提示预防性治疗能显著降低出血风险超过60％，洛赛克的疗效显著优于H2RA洛赛克®针剂有效治疗剂量显著降低溃疡性出血内镜治疗后的再出血率4.2%5.8%6.7%20.0%21.7%22.5%0%5%10%15%20%25%洛赛克®有效治疗剂量(n=120)安慰剂(n=120)治疗后3天内治疗后7天内治疗后30天内P0.001P0.001P0.001LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2000;343(5):310-6.再出血率中位住院时间（天）450123456洛赛克®有效治疗剂量(n=120)安慰剂(n=120)洛赛克®有效治疗剂量显著缩短住院时间P=0.006LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2000;343(5):310-6.输血单位数LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2000;343(5):310-6.00.511.522.533.54洛赛克®有效治疗剂量(n=120)安慰剂(n=120)2.7±2.53.5±3.8P=0.04洛赛克®有效治疗剂量显著减少输血需求洛赛克®针剂适应症更广泛适应症注射用洛赛克®国产奥美拉唑钠注射用潘托拉唑预防应激性粘膜病变＋－-消化性溃疡出血＋－-十二指肠溃疡＋＋＋胃溃疡反流行食管炎注射用洛赛克针剂说明书，国产奥美拉唑钠，泮托拉唑说明书用法用量应激性粘膜病变预防：40mgq12h,维持5-7天胰十二指肠术后预防：40mgq8h,维持5-7天肝门胆管癌术后预防：40mgq8h,维持5-7天胆肠吻合术后预防：40mgq8h,维持5-7天肝癌切除术后预防：40mgq8h,维持5-7天出血性消化性溃疡止血：80mg静脉推注+8mg/h持续静脉微泵泵入72h1.中华医学杂志2002年7月25日第82卷第14期NatlMedJChina,July25,2002,vol82,No.14小结SRMD是ICU中的常见疾病可以导致出血、穿孔甚至死亡预防应激性溃疡疗效可靠－40mgq12h可以升高并维持24h胃内pH4的时间达21小时,满足应激性粘膜病变预防的要求治疗上消化道出血疗效明确－治疗剂量可以有效提高并维持胃内pH6时间达到20小时，符合UGB的治疗要求适应症广泛－消化性出血和预防应激性粘膜病变二大适应症卓越胡安全性－250万人次的临床使用经验,良好的安全性,对孕妇,胎儿/新生儿均可使用