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化妆品生产企业卫生许可证申请表企业名称企业地址企业法定代表人姓名主管部门填表日期中华人民共和国卫生部制填表说明1、申请表应用钢笔填写，字迹清晰整齐，语言简明，内容准确。2、具体要求如下：（1）企业名称：填写企业全称。（2）主管部门：指企业直接主管部门。（3）企业性质：全民、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等（4）职工人数：专门从事化妆品生产企业，指全体职工总数；非专门从事化妆品生产的企业，指企业中从事化妆品工作的职工人数，其中各级技术人员也是指与化妆生产有关人员。（5）检验员：指从事微生物和卫生化学检验人员，附人员名单、学历、接受卫生检验专业训练或培训情况。（6）主要设备和设施：指生产设备、设施、卫生检验仪器设备。（7）产品种类：发用类：包括洗发、护发、养发、固发、美发类化妆品。护肤类：包括膏霜、乳液、化妆用油类等护肤类化妆品。美容修饰类：包括胭脂、香粉类、唇膏类、洁肤类化妆品、指甲用妆品类、眼部用化妆品类。香水类：包括香水类、化妆水类等液体状化妆品。3、申请表一式三份，二份分别由省有和地市级化妆品卫生监督检验机构存档，一份报卫生部化妆品卫生监督检验机构备案。4、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。5、本申请表复印件（影印件）无效。企业名称企业地址法定代表人姓名主管部门企业性质建厂日期电话邮政编码职工总数：建筑面积：其中：高级工程师工程师助理工程师技术员检验员其中：车间面积净化面积附：企业平面布置和工艺流程简图主要设备和设施主要卫生措施产品种类：种其中：发用类种护肤类种美容修饰类种香水类种原化妆品生产企业卫生许可证编号：（申请企业盖章）（申请企业法定代表人签名）年月日年月日省、自治区、直辖市企业主管部门意见（单位盖章）年月日以下由卫生监督部门填写地市卫生行政部门意见：省、自治区、直辖市卫生监督机构审查意见：（附卫生监督审查报告）（单位盖章）年月日省、自治区、直辖市卫生行政部门批准意见：（单位盖章）年月日化妆品生产企业卫生许可证编号：（）卫妆准字—XK—号发证日期领证日期领证人有效期年月日至年月日省、自治区、直辖市卫生行政部门复核意见：（附复核审查报告）（单位盖章）年月日备注浙江省化妆品生产企业卫生许可证申请资料申请项目：新证、复核、换证、增加类别、迁址、变更申请企业名称申请企业地址法定代表人联系人电话邮政编码传真申请日期：（申请企业盖章）资料目录□1、化妆品生产企业卫生许可证申请表（复核表、变更情况申请表）□2、企业申请报告□3、原化妆品生产企业卫生许可证复印件（除新证，变更需原件）□4、生产企业平面示意图□5、生产车间布局平面示意图□6、工艺流程图□7、生产各类化妆品的主要原料或配方一览表□8、主要生产设备名称、型号、生产厂家一览表和检验设备清单□9、卫生制度□10、企业质量管理或检验制度□11、生产企业微生物检验人员考试合格证复印件□12、企业从业人员卫生知识培训和健康体检情况一览表□13、法定检验机构出具的有关检验报告□14、其他（）企业申报资料要求：1、申请项目包括新证、复核、换证、增加类别、迁址、变更等，请在相应项目中打“√”2、提供的有关申请资料，在相应“□”内打“√”。3、除第1栏资料外，其余资料用A4纸，并按栏目顺序，附在目录页后，用透明塑料夹装订，一式三份，盖上骑缝章（尚无公章，请在“其他”栏目中附资料说明）。4、检验设备包括干燥箱、培养箱、高压灭菌器、冰箱、显微镜、天平、酒精灯、玻璃器血、电炉。5、“其他”栏目内容包括卫生行政部门要求提供或企业为进一步说明情况而提供的其他资料，请在“（）”内注明。中华人民共和国护士再次注册申请表卫生部医政司监制填表说明护士再次注册申请表，适用于连续注册。请将与上一注册年度有变更的项目用钢笔如实填写。除个别项目填入代码（用□标识）及汉字外，其余请在符合的选择项目（a、b…）上用“√”标识或在格内填入选项字母。不符合的项目可以不选择，未列入的项目请在“其它--------”栏内填写。表格中有关：单位识别代码、行政区划代码、单位隶属关系代码、行业及单位分类代码、地区级别代码、所有制分类代码及高中等医药院校名称代码，凡附表中未列出的，申请人可向本单位主管部门或各区县卫生局卫生统计信息放这科室查询。如申请人不能填写可由单位负责人或注册机关填写。现逐项说明如下：1、“申请人简况”部分：执业证书编号即申请人执业证书的编号。2、“护理专业最高兴历教育”部分：护理学专业学历指获得高等医学院校及普通中等卫生（护士）学校（含成人高、中等）护理专业毕业文凭。职工大学如职工医学院、职工医科大学、卫生管理干部学院等。3、“本注册年度内护理教育累计学分”部分：护理教育累计学分按卫生部继续医学教育委员会学会授予办法的规定，在本注册年度内所获得的累计分数。4、“护理管理干部岗位培训”部分：指护士长以上的护理管理人员，按卫生部有关规定参加的护理管理岗位培训。5、“外语程度”项目中：精通是指对该种语言有很强的阅读、听力、会话、写作的能力（写作包括该种语言文字与本人主要使用语言文字之间的互译及用该种语言起草文稿等）。熟练是指可以熟练地阅读和笔译该种语言文字资料等，对该种语言有较好的听力和会话的能力，并能用该种语言文字起草一些简单的文稿等。良好是指有一般的阅读和笔译该种语言文字资料的能力，并能用该种语言进行一般性简单会话。一般是指能借助词典阅读和笔译该种语言文字资料等。获国家教委组织的大学外语考试级别是国家教委对非外语专业大学生公共外语基础阶段标准化考试。6、“工作单位及工作评情”部分：工作科室是指在医疗机构工作的护士按当前所在工作科室依照附表6中列入的项目填写，未列入的项目在其它栏内填写，在中西医结合病房或门诊工作，按“病房”或“门诊”代码填写。护龄的计算方法按卫生部（85）卫医字第34号《关于表彰长期从事护士工作人员的通知》中第二项计划。返聘是指离退休护士被聘回到护理岗位。“工作类别”项目：临床护理指在医疗卫生机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医院护理部及各级卫生行政部门从事护理管理人员。护理教育指专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。预防保健指在医疗卫生机构中，从事预防保健人员。其他指非上述人员医疗卫生机构中，在编不在岗的人员。7、“申请人工作单位意见”部分：在岗包括：（1）在医疗卫生机构中从事护理工作。（2）在医学院、校从事护理专业教育。（3）在卫生行政部门从事护理行政管理。（4）在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究工作的护士。不在岗指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。为二年后准确填写“护士再次注册申请表”，请将本次注册申请表中易变更的项目留底保存。中华人民共和国护士再次注册申请表填表前请认真阅读首页的填表说明（带*项均有说明）。填表日期年月日一、申请人简况姓名姓别身份证号□□□□□□□□□□□□□□□*执业证书编号(年号)卫护证(省市简称)()字第()号以下情况是否有变更：a.无b.有（如有请继续填写下列项目）1、政治面貌：a.中共党员b.共青团员c.群众d.民主党派□□(见附表1、)2、婚烟状况：a.未婚b.已婚c.丧偶d.离婚e.其他3、健康状况：a.健康或良好b.一般或较弱c.有慢性病□□(见附表2)二、*护理专业最高学历教育以下情况是否有变更：a.无b.有（如有请继续填写下列项目）毕业院校毕业时间年日院校代码□□□□□□□□□□□□□□□4、形式：a.普通（职工）中等卫（护）校b.普通高等院校c.*职工大学d.普通高等医学院校院夜大学e.高等教育自学考试f.其他5、学历：a.中专b.大学专科c.大学本科d.硕士生e.博士生6、学制：a.小于3年b.3年c.4年d.5年e.大于5年7、学位：a.学士b.硕士c.博士d.无学位e.博士生三、*本注册年度内护理教育累计学分：四、*护理管理干部岗位培训本注册年度内是否参加培训：a.未参加b.参加（如参加请继续填写下列项目）8、培训单位：a.医学院校b.其他9、培训时间：a.一个月b.三个月10、培训级别：a.护理部主任/总护士长b.护士长五、外语程度（从11-13中选择符合本人情况的条目,将对应的字母填入下表空格内）以下情况是否有变更：a.无b.有（如有请继续填写下列项目）语种程度(听说读写)获大学外语考试级别11、语种a.英语b.日语c.俄语d.法语e.德语f.其他12、*程度(听说读写能力)a.精通b.熟练c.良好d.一般e.其他13、*获国家内承认的外语考试成级别：a.2级b.3级c.4级d.5级e.6级14、国际国内承认的外语考试成绩：考试名称TOEFLGRE*EPT*LPT分数六、境外学习情况：(从15-19中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内)本注册年度内是否到境外学习：a.无b.有（如有请继续填写下列项目）所去国家/地区学习内容学习目的派出形式学习时间学习结果15、学习内容：a.护理管理b.护理教育c.专科护理d.其他16、学习目的：a.留学b.进修(研修)c.出访d.考察e.其他17、派出形式：a.公派b.自费公派c.自费d.其他18、学习时间：a.小于3月b.3月c.半年d.1年e.2年f.3年g.大于3年19、学习结果：a.毕业b.结业c.获学位d.其他七、工作单位及工作详情以下情况是否有变更：a.无b.有（如有请继续填写下列项目）工作单位名称单位识别代码□□□□□□行政区划省(省治区/直辖市)地区(市)县(区)单位邮码□□□□□□单位电话*护龄(年)工作单位行政区划代码□□□□□□行业及单位分类代码(见附表4)□所有制分类代码(见附表7)□工作单位隶属关系代码(见附表3)□地区级别代码(见附表5)□*现工作科室(见附表6)□□20、受聘形式：a.正式在编b.*返聘c.外省市合同d.本地合同21、工作类别：a.*临床护理b.*护理行政管理c.*护理教育d.*护理研究e.*预防保健f.*其他22、现护理行政职务：a.护士长b.科护士长c.护理部正/副主任(总护士长)d.护理副院长e.无f.其他23、现技术职称：a.护士b.护师c.主管护师d.副主任护师e.主任护师f.未评定g.其他24、注册前待业原因：a.出国b.学习c.健康原因d.家庭原因e.退休f.辞职g.辞退b.其他八、申请人工作单位意见（由单位填写）*申请人现在是否有护理工作岗位：a.在岗b.不在岗申请人是否在本注册年度内调入：a.是b.否申请人在本注册年度内有无被处罚：a.无b.有如有处罚请继续填写：a.警告b.记过c.记大过d.降级e.降职f.撤职g.开除留用察看h.开除i.中止注册j.取消注册（单位盖章）主管护理负责人签字：填写日期：年月日九、注册机关意见（由注册机关填写）关于护士注册意见：a.准予注册b.不准予注册不准予注册的理由：a.服型期间b.护理教育学分不够c.体检不合格d.被卫生行政部门中止注册期间e.已脱离护理岗位f.被卫生行政部门取消注册g.其他注册机关盖章（卫生局公章）注册日期：年月日附表1、民主党派代码：代码党派名称代码党派名称代码党派名称04民革会员07民进会员10九三学社社员05民盟盟员08农工党党员11台盟盟员06民建会员09致公党党员12无党派民主人士附表2、慢性病代码表：代码党派名称代码党派名称代码党派名称31心血管病34慢性消化系统病37糖尿病32脑血管病35慢性肾炎38神经或精神疾病33慢性呼吸系统病36结核病39其他慢性病附表3、隶属关系代码表：代码党派名称代码党派名称代码党派名称1中央属4省辖市区、地辖市属7县辖区属2省、自治区、直辖市属5县(旗)属8乡属3直辖市区、省辖市、地区(盟属)6街道办事处属附表4、行业及单位分类代码表：（1）如果所在单位为“诊所、卫生所、医务室”、“卫生站”、“村卫生室(所)”的编码规则如下：代码名称代码名称a诊所、卫生所、医务室(含中小学卫生保健处)c村卫生室(所)b卫生站（2）其他行业及单位分类代码表：代码党派名称代码党派名称代码党派名称1医疗服务4高等医学教育7医学科研机构2预防保健5高中等医学