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石河子大学医学院护理系第二届学术论坛学生：导师：副教授方向：外科护理XX，女，石河子大学医学院20XX级专业学位研究生。导师是XX副教授，方向是外科护理。在校期间参与导师省级课题1项，院级课题2项。入校前在湖北省十堰市人民医院工作10年，工作期间分别于2002年，2005年参与研究两项课题获得湖北省科技进步二等奖。发表过核刊论著3篇，省级论著4篇。自我简历导师简介XX，女，主任护师，副教授。新疆维吾尔自治区人民医院护理部主任，石河子大学、新疆医科大学硕士生导师，专业方向为外科护理，共带教研究生21名。是《中华护理杂志》、《中华护理教育》、等杂志编委。先后获得“乌鲁木齐地区南丁格尔式优秀护士”等荣誉称号、实用新型专利2项、主持/协助主持科研项目15项（其中国际协作科研项目1项，国家自然科学基金项目2项），科研获奖12项，著书23部，发表论文114篇。01循证的背景和概念02030405汇报内容证据的特征案例分析循证护理的起源、发展和意义证据的应用01循证的背景和概念02030405证据的特征案例分析循证护理的起源、发展和意义证据的应用背景一信息的海洋---全世界每年有1000多万医学论文发表在25000多种生物医学杂志上；每年约1540万项研究摘要被收录入Medline数据库中；约35000项研究在Cochrane协作网中注册；2005年全球护理专业期刊近500册，国内27册；论文质量参差不齐。面对如此多的专业文献，且文献数量在不断的增长，而从事卫生保健活动的临床专业人员却很难有时间从中选择并阅读对他们有用的文献，因此，有了“循证”的提出。背景二“循证”就是围绕某一专题对全球所有的相关文献进行系统评价，然后根据系统评价形成浓缩性的专业信息和知识，并通过这浓缩性的专业信息和知识提供给实践中的卫生保健人员。循证护理(EBN)，又称为实证护理或求证护理，是指将来自临床专家的研究、病人的愿望和现存的研究资源整合成为最佳的证据，来制定病人的卫生保健计划,EBN是20世纪90年代发展起来的一种新的护理观念。概念-循证护理循证实践（EBP）是指以实证为基础的实践。指卫生保健人员将所能获得的最佳科学实证与熟练的临床知识和经验进行系统结合，并参照患者的意见，在某一特定的领域做出符合患者需求的临床变革的过程。概念-循证实践核心思想：是卫生保健领域的实践活动应以客观的研究结果为决策依据。循证护理实践（EBNP）国际护理荣誉学会（2003年）将其定义为：综合相关的最佳研究证据、护理经验，个人、家庭及社会的取向与价值观成为新的护理知识。概念-循证护理实践01循证的背景和概念02030405证据的特征案例分析循证护理的起源、发展和意义证据的应用循证护理起源于循证医学20世纪70年代，英国著名流行病学家ArchieCochrane根据医疗卫生领域研究论文数量日益增多，信息传播迅速，但研究的质量参差不齐的现状，提出“对公开发表的随机对照实验进行系统评价”，从而唤起了医疗卫生保健领域对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大兴趣和重视。循征护理的起源循征护理的发展1992年加拿大McMaster大学的著名内科学家DavidSackett正式提出“循证医学”的概念1992年英国成立Cochrane中心1993年在英国成立世界Cochrane中心协作网并首次提出“循证护理实践”的概念循证护理的发展循征护理的意义01循证的背景和概念02030405证据的特征案例分析循证护理的起源、发展和意义证据的应用来自临床护理实践中的问题•术前需要采用剃毛的方式备皮吗？•术前禁食水的时间要求是多少？•保留导尿管更换的时间是2周吗？•集尿袋需要每天更换吗？•采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗？•压疮患者的创面用鹅颈灯烤，对吗？•对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？•是否应该对ICU躁动的患者进行约束？•ICU患者的眼睛护理有何要求？临床实践中的问题对问题的分析临床证据的特征证据的等级性原始研究RCT类实验研究队列研究，病例对照研究，描述性研究，质性研究，基础研究，按例报告，专业共识，专家意见系统评价证据摘要专题证据汇报总结决策支持系统证据金字塔证据5S模型如:PACES如：临床实践指南如：Evidencesummary证据分级：质量等级和推荐等级推荐等级证据质量水平的分级AⅠ级证据：对多项RCT的系统评价（Ⅰ-a）单项高质量的RCT（95%CI较窄）（Ⅰ-b）BCⅡ级证据：高质量的CCT，多项队列研究的系统综述（Ⅱ-a）高质量的类实验研究，单项队列研究（包括质量欠佳的RCT，如随访率80%）（Ⅱ-b）Ⅲ级证据：多项病例对照研究的系统综述（Ⅲ-a）高质量的单项病例对照研究（Ⅲ-b）DⅣ级证据：权威专家报告、系列个案分析、描述性研究、及质量欠佳的病例对照研究Ⅳ级证据：未经分析评价的专家意见，非证据的指南来源于Ⅱ、Ⅲ类证据。证据中度有效，可考虑应用。来源于Ⅳ类证据。证据在特定条件下有效，应用时应谨慎。A级推荐B级推荐C级推荐来源于Ⅰ类证据。证据有效，可强烈推荐给所有临床人员。证据的等级性（续）2.证据的多元性证据来源的多元化以RCT的可参考性最强但CCT、队列、病例对照、描述性、质性研究、基础研究的的结果经过评价后也可以成为证据。证据的形成与所处情景特征密切相关，将证据进行推广，则考虑应用情景的特征：证据应用的可行性（客观上可行吗？）证据应用的适宜性（有文化差异、成本上、公平性上？）证据应用的临床意义（医务人员、病人接受吗？）3.证据的情景相关性4.证据的动态变化性不要将证据固化更不要将证据“神话”证据应定期更新例：CPR2010C-B-A（Ⅲ-b级证据，C级推荐），30：2（Ⅱ-b级证据，B级推荐）01循证的背景和概念02030405证据的特征案例分析循证护理的起源、发展和意义证据的应用如何应用证据解决临床问题？界定临床护理问题，并结构化PICO、PECO检索文献：首先查找有无问题判断能否直接应用该证据：是否具有可行性，适宜性，临床意义？查看证据的有效性、查看等级直接应用证据本土研究后应用证据开展原始研究已有的原始研究质量不过关无现存证据也无原始研究有有不确定无第一步如何界定循证问题？界定循证问题要求：问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不能过泛。PICO-D程式（针对量性研究）•（1）P（Population）研究对象•（2）I（Intervention）干预方法•（3）C（Control）对照措施•（4）O(Outcome)结局指标•(5)D(Design)研究设计第二步寻找证据如何查询循证资源？制定检索式确定数据库检索循证资源先检索经过评鉴的EBM资源：1.Cochranelibrary2.临床证据3.最佳实践4.临床实践指南：美国国立指南库、英国指南库等。举例：预防肿瘤病人化疗或放疗后并发口腔溃疡关键词：“化疗”、“5-Fu”、“0.05%的碘伏嗽口液”、“口腔黏膜溃疡”、“口腔溃疡”、“预防”等。首先选择RCT研究进行检索再扩大检索面，包括其他设计的研究（非随机对照实验、队列设计、病例对照设计等）最后，检索行政领域的循证资源：•JBIlibrary（澳大利亚循证实践中心）循征实践期刊：•中国循证医学杂志（Cochrane中国分中心举办）再次，检索原始研究和原始论文•中文文献：•中国期刊全文数据库：CNKI，清华同方•中文科技期刊数据库：VIP，维普•万方数据资源系统•英文文献：Medline；PubMed第三步如何评鉴原始文献的质量？141不同设计的研究论文的评价标准对RCT论文的评价对队列研究论文的评价对病例对照研究的评价对质性研究论文的评价145不同设计的研究论文的评价标准描述性研究、病例系列经验总结、案例分析、专家意见类对经济成本类论文的评价对系统评价文章的评价例：对RCT论文的评价1.样本是否被真正的分配到实验组和对照组？（真正随机？准随机（出生日期、床号、入院日等）？分层随机？）2.研究对象是否设盲？3.研究者是否设盲？4.结局指标的测量者是否设盲？5.实验组和对照组基线是否可比？6.是否描述样本流失？流失的样本是否也纳入分析？7.实验组和对照组是否除了干预措施外，所接受的其余措施都一样？（要求随机，盲法，分配隐藏）8.所有研究对象的结局指标是否采用同样的方式进行测量？9.结局指标测量的方法有信度吗？10.所应用的统计方法合适吗？第四步如何综合同类文献？合一-证据综合通过系统评价进行证据综合1234一般综述系统综述/系统评价选题•近年来有较大进展的专题•存在较多争议，需要整理归纳的专题•近年来有较大进展的专题•存在较多争议，需要整理归纳的专题检索方法•没有统一的规范，变异性较大•没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行审慎评审的要求•有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并选择研究、对研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果、结果的解析、系统综述的修正与更新•根据一定的标准对研究结论进行审慎评审•对文献的审慎评审要求两人进行选择文献的倾向性•较明显，通常会选择与自己观点一致的文章•要求在批判、评价的基础上全面收集资料、要求避免倾向性对文献的分析•只做定性总结•较少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论•对可能存在的偏倚没有进行纠正•要求对文献进行定性描述•并进行定量综合，例如适时进行Meta-分析特征是原始研究的前期准备系统综述本身就是一个研究过程第五步如何将系统评价简约化，使证据易于传播？总结传播证据1.标注证据的等级或推荐意见2.将证据和信息简约化，组织成简洁易读的形式：系统评价经过质量评价总结提炼结论标注证据来源等级形成简洁明了的循证资源3.详细了解目标人群对证据的需求4.以最经济的方式传递证据和信息四步骤：构建“临床实践指南”“临床实践指南”是在循证实践观念下形成的一种直接指导临床护理实践的形式。它由就某类护理干预措施的所做的多项系统评价进行提炼，形成对该项干预措施有效的明确、清晰、有依据的推荐意见。在形式上具有相当的灵活性，并允许专业上不同的观点存在，同时其构建过程以循证为方法论，更为严谨。01循证的背景和概念02030405证据的特征案例分析循证护理的起源、发展和意义证据的应用案例分析：通过循证解决临床问题临床问题新生儿使用酒精进行脐部护理是较自然干燥发生脐炎的几率低？PatientInterventionControlDesign:RCTOutcome检索循证资源确定检索式：首先选择RCT研究进行检索，再扩大检索面，包括其他设计的研究（非随机对照试验、队列设计、病例对照设计等）检索循证资源高等级的证据资源：-指南网：NGC，NursingConsult，JBI等-系统评价：Cochrane原始研究：-Medline-EMBASE-中国生物医学文献数据库在哪里检索？对证据的评价对指南的评价对SR的质量评价对原始文献的评价基础工作内容摘要结果证据分析新生儿均没有发生脐炎，菌落培养结果差别没有统计学意义自然干燥组脐带掉落速度较酒精消毒组快（8.16vs9.8天）酒精消毒组的花费远大于自然干燥组妈妈的舒适及安心程度2组没有区别文献等级【Ⅰb】纳入13项高质量的RCT，研究共1876人参与，1811人完成。将新生儿分成2组，一组以70%的酒精做脐部护理，另一组则采用自然干燥法；比较感染率、脐带掉落时间、妈妈的舒适及安心程度及费用。