67阿尔茨海默病

中山大学孙逸仙纪念医院阿尔茨海默病痴呆(Dementia)脑功能障碍致获得性、持续性智能损害，并在记忆、认知（概括、计算、判断等）、语言、视空间功能和人格5项心理活动中，有记忆和认知功能障碍和另外3项中的一项受损，且足以影响其社会、生活活动功能者。变性病性阿尔茨海默病路易体痴呆Pick病额颞痴呆，等。非变性病性血管性痴呆感染性痴呆代谢性中毒性脑病正常颅压脑积水，等。痴呆的病因阿尔茨海默AloisAlzheimer德国巴伐利亚洲精神科医师和神经解剖学家1907年报道1例51岁女性患者，进行性记忆和语言能力丧失及识别能力障碍，病情逐渐恶化、4年半后死亡，病解发现脑萎缩、老年斑和神经原纤维改变。Alzheimer’soriginalpatient:AugusteD.阿尔茨海默病1.老年人最常见的神经变性疾病。2.发病率随年龄增高，65岁患病率约为5%，85岁为20%，患病率女：男为1.5-3倍。0510152025303540455065-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年龄(年)DatafromRitchieandKildea,1995按发病年龄：早老性痴呆(发病65岁)Alzheimer型老年性痴呆(发病65岁)按有无家族发病：散发性AD(sporadicAD,SAD)家族性AD(familiarAD,FAD)分类病因及发病机制遗传因素神经递质障碍细胞骨架改变氧化应激细胞凋亡炎性/免疫反应雌激素其他遗传因素淀粉样前体蛋白(amyloidprecursorprotein，APP)基因：21号染色体早老素1(presenilinl，PS1)基因：14号染色体早老素2(presenilin2，PS2)基因：1号染色体载脂蛋白E(ApoE)基因：19号染色体前三者与早发FAD有关，后者与晚发FAD及SAD有关。胆碱能系统：脑内隔区、Meynert基底核等部位的胆碱能神经元明显减少。大脑皮质及海马胆碱乙酰转移酶(ChAT)、乙酰胆碱酯酶(AChE)活性降低。ACh水平降低，且降低的程度与痴呆的严重性呈正相关。神经递质障碍IntheADbrainAChEactivityfallswhereasBuChEactivityrisesAChE•Cortex(–30%)•Hippocampus(–40%)•Cortex(+40%)•Hippocampus(+65%)BuChETime(progressionofdisease)EnzymeactivityGiacobini,1997高血压、糖尿病、高脂血症、高血清同型半胱氨酸、房颤、脑外伤、慢病毒感染、文化程度低、独居、吸烟、重金属（铝、铁、锌、硒、锰等）接触史等因素也可能参与AD的发病。其他因素脑萎缩老年斑（Senileplaques，SP）神经原纤维缠结（Neurofibrillarytangles，NFT）胆碱能神经元丢失颗粒空泡变性神经病理神经病理脑组织萎缩，脑重量减轻，脑回变薄、脑沟变宽、变深，脑室扩大。AD正常老年斑神经原纤维缠结神经病理胆碱能神经元不足–进行性胆碱能神经元丢失–Ach进行性减弱–ADL受损,行为认知障碍海马皮层N.basalisMeynertBartusetal.,1982;CummingsandBack,1998,Perryetal.,1978胆碱能神经元与AD临床症状“A”―ADL(activityofdailyliving)反映患者社会生活能力下降程度。“B”―behavior(行为异常)神经症状和体征精神病性症状“C”―cognition(认知功能障碍)临床表现临床表现—记忆障碍（memoryimpairment）•早期以近记忆下降为主，表现为刚发生的事不能记忆，刚做过的事或说过的话不能回忆，熟悉的人名记不起来，时常忘记物品放置何处，忘记约会，常感“记的不如忘的快”。•疾病后期远记忆也受累及，日常生活受到影响。临床表现—认知障碍（cognitiveimpairment）•学习新知识困难，工作主动性下降，承担新任务无法胜任，并随时间推移而加重。•说话词汇减少，找词困难，交谈能力减退，命名障碍，出现错语症，阅读理解受损。•计算力障碍：算错账，付错钱，最后连最简单的计算也不能。临床表现—认知障碍（cognitiveimpairment）•视空间障碍：穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，外出迷路，不能画最简单的几何图形。•失用：原先熟悉掌握的技能丧失，甚至不会拿勺和筷子。•失认：不认识镜中的自己，和镜中的自己对话，不认识亲人和熟悉的朋友。画钟试验—2:45正常中度认知功能障碍轻度认知功能障碍重度认知功能障碍临床表现—精神障碍•异常敏感、多疑、易激惹、易伤感，焦虑、抑郁。•终日忙碌，重复无意义的动作，无目的的徘徊，半夜起床活动或吵闹不休等。•终日无所事事，寡言少动。•有的忽略进食或贪食。临床表现—轻度•记忆障碍近事记忆障碍远期记忆减退•人格障碍临床表现—中度•记忆障碍继续加重•思维和判断力障碍•工作、学习、社会接触能力减退•性格改变和情感障碍•行为和精神活动障碍•失用、失语等局灶性脑部症状临床表现—重度•上述各项症状加重•情感淡漠、哭笑无常、言语丧失•日常生活不能自理，终日无语而卧床，丧失外界接触能力•四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍•全身并发症如肺部、尿路感染，压疮，全身衰竭，最终因并发症而死亡辅助检查1．神经心理学：①大体评定量表，如简易精神状况检查量表（MMSE)、阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）、长谷川痴呆量表（HDS）、Mattis痴呆量表等；②分级量表，如临床痴呆评定量表（CDR）和总体衰退量表（GDS）；③精神行为评定量表如汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、神经精神问卷（NPI）；④用于鉴别的量表，如Hachiinski缺血量表辅助检查2．神经影像学：CT可见脑萎缩、脑室扩大；头颅MRI见双侧颞叶、海马萎缩；PET检查可见双侧颞叶海马区血流和代谢降低。3．脑电图：早期波幅降低和α节律减慢，随病情进展出现广泛的θ活动，晚期表现为弥漫性慢波，在普遍θ波背景上重叠δ波。辅助检查4．脑脊液（CSF）：常规检查多正常，ELISA检测CSF中的tau蛋白升高、Aβ42降低。5.基因检查：有家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基因检测。正常AD影像学检测影像学表现海马萎缩内侧颞叶萎缩:MRI作为MCI的生物学指标正常MCI[11C]SB-13PET对照B:74岁AD患者10mCi[11C]SB-13;0-2hr.A:68岁健康女性;10mCiof[11C]SB13;0-2hr;Wilson,VerhoeffandHouleUniversityofTorontoABPET扫描显示Aß在AD患者脑中的沉积Sunday,January12,2003Posted:8:59AMEST(1359GMT)Dr.ChesterMathisDr.WilliamKlunkUniversityofPittsburghADNormalSNNH6-OH-BTA-1HO诊断标准•世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版（ICD-10）•美国精神病协会的精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）•美国神经病、语言障碍卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）诊断标准•中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-2R）ICD-10诊断标准•存在痴呆；•隐袭起病，缓慢进展；•无临床依据或特殊检查的结果提示痴呆是由全身性疾病或脑疾病所致；•缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统体征。鉴别诊断1.轻度认知障碍（MCI）：一般仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍。2.抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力。3.其他疾病导致的痴呆：如血管性痴呆、额颞叶痴呆等。血管性痴呆（vasculardementia,VaD）1.定义：脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍临床综合征。2.诊断标准：①痴呆多伴有脑血管事件突然发生，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变。②病情呈阶段式加重。③局灶性神经功能缺损的定位体征。④CT或MRI检查证实存在多发性脑缺血病变。鉴别诊断ADVD性别女性多见男性多见病程持续进行性发展波动性进展自觉症状少常见，头痛、眩晕、肢体麻木认知功能全面性痴呆，人格崩溃斑片状损害，人格相对保留伴随症状精神行为异常局灶性神经系统症状体征CT／MRI脑萎缩脑梗死或出血灶PET／SPECT颞顶叶对称性血流低下局限性、非对称性血流低下缺血指数（HIS）4分7分额颞叶痴呆(frontotemporaldementia，FTD)额颞叶痴呆指中老年患者缓慢出现人格改变、言语障碍及行为异常，神经影像学显示额颞叶萎缩，而病理检查未发现Pick小体及Pick细胞的痴呆综合征。鉴别诊断ADFTD自知力丧失常见，疾病晚期出现常见，早期出现摄食改变厌食、体重减轻更多见食欲旺盛，酷爱碳水化合物类物质欣快罕见常见自理能力差疾病晚期才出现常见记忆损害早期出现，严重晚期才出现执行功能障碍大多晚期才出现早期出现，进行性加重视空间能力早期受累相对保留计算能力早期受累相对保留药物治疗胆碱酯酶抑制剂美金刚脑血循环改善剂脑能量代谢激活剂钙离子拮抗剂神经营养因子抗氧化剂非甾体类抗炎药雌激素他汀类药物β-淀粉样蛋白疫苗中医药如银杏提取物胆碱酯酶抑制剂（AchE-I）他克林(tacrine)安理申(aricept)艾斯能(exelon)加兰他敏(galantamine)石衫碱甲(huperzineA)脑血流减少和代谢降低是AD重要的病理生理改变。吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦等）麦角碱类（如海得琴、尼麦角林）银杏叶提取物制剂（金纳多、达纳康等）都可喜、钙离子拮抗剂（尼莫地平）改善脑循环和脑代谢抗氧化剂：维生素E、丙炔苯丙胺和拉扎贝胺有可能延缓AD的病情进展兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚（memantine)神经生长因子（NGF）雌激素替代疗法非甾体类抗炎药A疫苗免疫可能是AD治疗的发展方向神经保护性治疗抗抑郁药物：5-HT再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等；抗精神病药物：利培酮、奥氮平等；用药原则：低剂量起始；缓慢增量；增量间隔时间稍长；用最小有效剂量；治疗个体化；药物间相互作用。控制精神症状治疗支持治疗重度患者自身生活能力减退，常导致营养不良、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症，应加强支持治疗和对症治疗。预后AD病程通常持续4-10年或以上常死于肺部感染、褥疮等并发症。Thanks!