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腹部检查王镜辉目的要求：1、掌握腹部检查方法（重点为肝、脾、胆囊触诊），了解体表划线、分区与腹腔内容的对应关系。2、熟悉腹部常见体征及其临床意义。重点、难点：腹部触诊（尤以肝、脾及包块触诊为重）第一节腹部的体表标志及分区一、腹部范围：上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，中间为腹腔。二、体表标志：准确描述体征的部位，常用的有:前面：肋弓下缘、腹上角、剑突、髂嵴、髂前上棘、脐、腹直肌外缘、腹中线（腹白线）、腹股沟韧带。后面：第十二肋骨、腰方肌外缘、肋脊角。第二节视诊一、腹部外形：平坦，膨隆，凹陷（注意是否对称，有无膨隆，局部隆起、凹陷）标准：剑突与耻骨联合联线（肋缘至耻骨水平面）描述注意：部位、形态、有无搏动，是否随体位，呼吸移位。腹壁与腹腔内肿块的鉴别：抬头试验：双手托头，仰卧位起坐。二、呼吸运动正常：男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。（腹式）减弱或消失：见于腹膜炎症（腹肌、膈肌痉挛强直），剧烈腹痛，膈肌麻痹，腹水，腹腔内巨大肿物，妊娠。（腹式）增强：少见，常为癔病性呼吸或胸腔疾病所致。三、腹壁静脉（一）正常：腹壁静脉一般看不清楚，较瘦，皮肤较白，腹壁薄而松驰的老年人隐约可见，但无曲张。（二）病理：腹壁静脉扩张和曲张：最常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。（原因：侧支循环形成）血流方向检查：判定静脉的阻塞部位。四、胃肠型和蠕动波正常一般看不到胃肠型和蠕动波，仅腹壁松驰的多产妇和极度消瘦者可见。胃肠道梗阻可出现蠕动波。五、腹壁其他情况：（一）腹壁皮肤（二）上腹部搏动正常一般看不到。但可见于正常较瘦者——腹主动脉搏动传导而来。第三节触诊一、重要性1、腹部检查以触诊最为主要。2、确定视诊所见，补充视诊之不足，为叩诊、听诊提示重点。3、有些腹部疾病的诊断，触诊有重要的作用，例：急性阑尾炎、宫外孕。二、方法：（由实习课完成）但必须强调以下几点：1、体位：仰卧位，两手平放于躯干两侧，两腿弯屈起并稍分开，张开缓缓腹式呼吸，左、右侧位，坐、立位；2、顺序：浅→深，轻→重，健康→病变，下→上，左→右；3、全部而有重点；4、手脑并用。三、内容（除检查皮肤弹性、皮疹、血流方向、皮肤和腹壁本身的疾病外）（一）腹壁紧张度1、正常：腹壁紧张度适中，触之柔软，有一定阻力和弹性对触诊无明显抵抗感（除外自主性痉挛）。2、病理：（1）腹壁紧张度增加（肌卫）：按压腹壁阻力较大，有明显抵抗感。机理：为炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛。意义：腹膜炎重要体征之一。（2）腹壁紧张度降低或消失全腹壁紧张度降低：见于老年人、经产妇、慢性消耗性疾病、大量脱水后、腹肌瘫痪（脊髓损伤）、重症肌无力等。局部壁紧张度降低：该部腹肌瘫痪或缺陷所致。（二）压痛、反跳痛1、压痛：正常浅部触诊无压痛。由浅入深按压产生疼痛。意义：出现压痛部位，常即病变所在部位。例：上腹压痛常见于肝、胆、胃、十二指肠、胰及横结肠的病变。牵涉痛：心梗、阑尾炎早期、胸膜炎、肺下部炎症，可出现上腹部或季肋部压痛。压痛点：压痛局限于一点。明确固定的压痛点有助于定位。常见压痛点：胃、十二指肠点：上腹剑下正中偏左或偏右。胆囊点：右腹直肌外缘与肋弓交界处。阑尾点（McBurney点）：右髂前上棘与脐连线的外1/3与内2/3交界处。2、反跳痛：触诊出现压痛后，手指原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，腹痛加重，并有痛苦表情——反跳痛。机理：受到炎症波及的腹膜壁层受牵拉。意义：标志腹膜壁层已受炎症波及，急性腹膜炎重要体征之一。腹膜刺激征：肌紧张、压痛、反跳痛。—诊断和鉴别“急腹征”。（三）脏器触诊1、肝脏触诊1）触诊要领：①触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动等：②密切配合呼吸，呼气时指端压向深部，吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探。2）正常肝脏：一般在肋缘下触不到，腹壁松软的瘦人可触到。正常成人，于深吸气时肝上界在右锁骨中线第五肋隙，下界在右肋缘下1cm，剑下3cm以内，质地柔软，边缘整齐，厚度一致，表现光滑，无压痛及叩击痛。2、脾脏触诊1）触诊要领：①触诊手法正确；②误诊：A、增大的左肾；B、肿大的肝左叶；C、胰尾部囊肿；D、结肠脾曲肿物；E、第11肋前端。。3、胆囊触诊：触诊要领与肝脏触诊同（单手滑行或钩指触诊）。①触诊时应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动等：②密切配合呼吸，呼气时指端压向深部，吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探。胆囊触痛征（Murphy‘s）：方法：医生以左手掌平放于患者右肋下部，将左拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气；因疼痛而吸气终止，Murphy‘s征阳性。机理：深吸气，发炎的胆囊下移碰到加压的拇指。意义：急性胆囊炎。对胆囊隐于季肋缘内或仅稍突出于其下者更有意义。4、肾脏触诊：1）触诊要领：（1）双合诊（双手触诊法）。（2）误诊情况：肝肿大、脾肿大。2）正常：一般不能触及，瘦长身材可触及右肾下极。正常肾脏表面光滑而钝园，质地坚实而有弹性，有浮沉感。4）肾脏和尿路有炎症或其它疾病时的压痛点：前面：（1）季肋点（前肾点）：第十肋骨前端—提示肾病变。（2）上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘。（3）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘（输尿管第二狭窄处）。提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。后面：（1）肋脊点（肋脊角）：第12肋骨与脊柱的夹角顶点。（2）肋腰点（肋腰角）：第12肋与腰肌外缘的夹角顶点。5、膀胱触诊正常膀胱空虚时，不能查到，但当膀胱积尿，充盈胀大时，触诊下腹正中可触到园形或扁园形包块，囊性感，不能被推动，下界不清，按压有尿意，排尿或导尿后包块消失。6、胰脏触诊腹膜后器官，正常不能触到，胰脏病变时可出现上腹部体征。急性胰腺炎—左上腹横形带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部；胰腺癌，胰腺囊肿—可出现上腹部包块。触及病理包块时需进行八方面的描述：1）位置：2）大小：3）形态：4）硬度，质地：5）压痛：6）搏动：7）移动度：8）与邻近的关系：并回答五个问题：1）是腹壁上或是腹腔内；2）是何种脏器（腹腔内）；3）是囊性或是实性；4）是炎性或是非炎性；5）是肿瘤或是非肿瘤（良性或是恶性）。（五）液波震颤（液波感，波动感）检查腹腔内大量游离腹水。(3000-4000ml以上)（六）振水音１、产生机理：胃内气、液撞击发出声音。２、检查方法：听诊器体件放于上腹部，用弯曲的手指迅速冲击病人上腹部。３、正常：一般无振水音，进较多液体后可出现。４、病理：空腹、餐后6~8h以上仍有振水音—胃潴留，见于幽门梗阻或胃扩张。第四节叩诊一、目的1、确定肝、脾浊音界；2、了解肝、胆、肾有无叩击痛；3、了解胃与膀胱的扩大程度；4、了解胃肠充气情况；5、了解腹腔有无积液、积气、包块。二、腹部叩诊音正常：除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。三、腹腔脏器的叩诊（一）腹腔脏器浊音界确定1、肝浊音界1）正常：叩诊肝脏上、下界时，一般都沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区叩向腹部，由清音转浊音（肝脏相对浊音界），转实音处（肝绝对浊音界），由实音转鼓音处，即肝下界。定下界也可由下向上叩（下界不准确，胃、结肠重叠）。2、脾浊音界：触诊不满意或在右肋下触到很小脾缘时用叩诊法，在腋中线上叩。1）正常：右腋中线第9~11肋之间，宽4~7cm，前方不超过腋前线。（二）腹腔脏器叩击痛：肝、胆、肾1）正常情况下各脏器无叩击痛，出现叩击痛—提示相应脏器器质性病变。肝脏叩击痛：对诊断肝炎，肝脓肿有一定的意义。胆囊叩击痛：急、慢性胆囊炎的重要体征。肾脏叩击痛：见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎。（三）胃和膀胱的叩诊：1、胃泡鼓音区：左前胸下部，上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘，胃内含气，含液及临近器官的影响较大。四、腹水叩诊（一）叩诊原理：腹腔内液体因重力关系多潴积于腹腔的低处，并随体位而移动。（二）不同腹水量的叩诊：1、液波震颤：大量腹水的检查；2、肘膝位、站立位—少量腹水的检查；2、移动性浊音：检查中等量腹水（1000ml以上）。因体位不同而出现浊音区变动的现象。仰卧时，腹部两侧腹水积聚，叩诊呈浊音，中部鼓音，侧卧时，腹水积于下部，下部浊音，上侧鼓音。第五节听诊一、肠鸣音：（全腹九区尽皆仔细听）（一）产生机理：肠管内气体和液体随肠蠕动而流动，产生一种断断续续的咕噜声。（二）正常肠鸣音：4~5次/分，时强时弱，以脐部明显（音响及音调变异较大，靠经验判定）。（三）病理1、肠鸣亢进：10次/分1）响亮不高亢（仅肠蠕动增强）：见于急性肠炎，服泻剂后，胃肠道大出血。2）响亮、高亢、气过水声：见于机械性肠梗阻。2、肠鸣减弱或消失：持续3~5min以上才听到一次或听不到，不规则时有时无。见于急性腹膜炎，电解质紊乱（低钾），肠梗阻后期，肠麻痹，肠坏死。二、血管音（一）正常：（-）（二）病理：1、肾动脉狭窄：脐周围及其左右上方吹风样杂音，强弱不等。2、肝区血管杂音：肝癌压迫肝A或主A腹部时，可在包块部位听到吹风样杂音—对肝癌的诊断有决定性意义。3、腹主动脉瘤：除收缩期杂音外可触到搏动的包块。4、腹主动脉狭窄：中腹部，腹部听到收缩期杂音，下肢血压低于上肢，严重者足背动脉触不到。5、肝硬化门脉高压：有时在脐附近或剑下可听到静脉的“嗡鸣”声，音低弱，压迫脾加强。五、摩擦音：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜，相应部位听到摩擦音。谢谢!