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糖尿病口服降糖药治疗丁笑2018-10-102降糖药物分几类各种降糖药物的特点是什么什么时候需要联合使用降糖药物伴高血压/血脂异常时如何治疗本次课程可以学到哪些知识？多重病理机制导致高血糖胰岛α细胞脂解作用增强葡萄糖重吸收增加胰高血糖素分泌增多肝糖生成增多神经递质功能障碍葡萄糖摄取减少胰岛β细胞肠促胰素反应减低高血糖胰岛素分泌受损4中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页.必须药物治疗降糖药物分几大类？口服降糖药的种类有哪些？5中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第115页.常用的口服降糖药延缓肠道吸收葡萄糖磺脲类格列奈类α-糖苷酶抑制剂二甲双胍促进胰岛素分泌治疗2型糖尿病（胃肠道反应）（胃肠道反应）（低血糖）DPP-4抑制剂慢性β细胞功能异常α细胞功能失调（葡萄糖依赖性降低血糖、低血糖风险小、不影响体重）噻唑烷二酮改善胰岛素抵抗（体重增加）减少肝糖原分解改善胰岛素抵抗分类促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类、DPP-Ⅳ抑制剂非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗常需要不同作用机制的口服药联合治疗磺脲类(SU)有哪些特点？8中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;287-8,290.适用于体型偏瘦的患者如何服用磺脲类药物？严格禁酒：乙醇诱发或加重空腹时磺脲类降糖作用，发生低血糖平时要常备糖果以备低血糖时使用如果经常在每天的同一时间发生低血糖，且持续3天以上，并排除饮食和运动影响，应及时就医9常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间格列本脲（优降糖）2.5~15mg1~3次餐前半小时格列吡嗪（美吡达）2.5~30mg1~3次餐前半小时格列吡嗪控释片5~20mg1次早餐时，以适量的水整片吞服格列齐特(达美康)80~320mg1~3次餐前半小时格列齐特缓释片30~120mg1次早餐时格列喹酮(糖适平)30~180mg1~3次餐前半小时格列美脲(亚莫利）1~8mg1次早餐前或餐时服几种磺脲类对比与选择格列本脲：作用最强，持续时间长，易蓄积，低血糖几率高，高龄有心血管并发症不做首选格列喹酮：胆道排出，5%经肾排泄，适用轻中度肾功能不全，监测肾功能格列吡嗪、格列齐特：减慢微血管并发症的发生，适用糖尿病视网膜病变和/或早期糖尿病肾病格列美脲：第3代，降糖作用强，有效降低HbA1C、FPG、餐后血糖，对胰岛素水平影响小于格列本脲老年患者或餐后血糖升高为主--短效类：格列吡嗪、格列喹酮轻中度肾功能不全：格列喹酮病程长、空腹血糖较高、依从性不好--中长效：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片心血管高危因素或以往有心梗史：格列美脲、格列齐特、格列吡嗪，不用格列本脲SU药物相互作用增强水杨酸制剂、磺胺类、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、β-肾上腺能拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂减弱噻嗪类利尿剂、呋塞米、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥SU原发性失效（10%）接受足量SU连续治疗1个月仍未能控制病情，空腹血糖仍高于14mmol/L。原因：缺乏饮食控制和严重β细胞功能损害，多见于肥胖或胰岛β细胞储备功能低下者解决办法加用双胍类或胰岛素继发性失效（5-10%/年）SU治疗已取得良好疗效，但经过一段时间后（1个月以上，多＞1年）疗效逐渐减弱，需加大剂量，直至服用足量(超过3个月）仍不能达到满意血糖控制（空腹血糖＞10mmol/L，HbA1C＞9.5%）。原因：β细胞功能逐渐下降，外周组织胰岛素抵抗，饮食控制差，活动量少，同时服用了糖皮质激素等升糖制剂，心理因素，药物吸收障碍。解决办法重新审查适应症→寻找并纠正可消除性诱因（应激、饮食治疗的依从性、药物服用方法）→①加用胰岛素②加二甲双胍③加α糖苷酶抑制剂④改用胰岛素格列奈类有哪些特点？13中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第118页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;337-340.磺脲类失效时可改为该类，几乎不影响体重，肥胖或非肥胖均可用，吸收、起效快，肝胆排泄，体内无蓄积，适用老年及轻中度肾功能不全，可用于IGT，与β受体阻滞剂、氯霉素、非甾体抗炎药、华法林、磺脲类联用增加降糖效果如何服用格列奈类药物？请按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录平时要常备糖果以备低血糖时使用如果经常在每天的同一时间发生低血糖，并排除饮食和运动影响，且持续3天以上，应及时就医14常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间瑞格列奈（诺和龙）1~16mg3次进餐服药，不进餐不服药那格列奈120～360mg3次主餐前服药米格列奈钙片30～60mg3次餐前5分钟内口服中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241-242页.药物说明书.双胍类有哪些特点？15中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第116页.禁忌症还包括：T1DM、DKA、非酮症高渗昏迷、严重贫血（大细胞性贫血、溶贫）、心力衰竭、酗酒、慢性严重肝病、使用血管造影剂及强抗凝剂（华法林）前后48h，肌酐超过123.8-132.6umol/L双胍类的非降糖作用1、抗动脉粥样硬化和抗血栓：抑制血小板聚集和纤维蛋白原交联，纠正血液高粘高凝状态2、纠正血脂谱异常：降低甘油三酯、低密度脂蛋白水平，升高高密度脂蛋白3、抗氧化：避免高血糖对血管内皮的损伤4、降低血压和心率：中枢抗高血压和抑制肾交感神经5、治疗多囊卵巢综合征：改善胰岛素抵抗，降低睾酮水平，提高雌二醇水平，恢复月经6、其他：降低乳腺癌等肿瘤发生率。增加：西咪替丁等H2受体阻滞剂、地高辛、减低：利福平、钙通道阻滞剂增加乳酸酸中毒：非甾体抗炎药、ACEI会减少呋塞米的利尿作用如何服用二甲双胍？17常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间二甲双胍500~2000mg2~3次随餐服用二甲双胍缓释片500~2000mg1~2次每日1次时推荐随晚餐服用请按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录，限制饮酒从小剂量开始可减轻胃肠道反应；肠溶片减轻胃肠道反应每天服药的时间和间隔尽可能固定中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.α-糖苷酶抑制剂有哪些特点？18中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第118-119页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;325-326.如何服用α-糖苷酶抑制剂？19请按医嘱剂量服用，服药期间做好血糖监测和记录从小剂量开始服药，逐渐增加剂量有助于减轻胃肠道反应每天在相对固定的时间服药常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间阿卡波糖（拜糖平）100~300mg3次随第一口饭嚼服，小剂量开始，逐渐加量伏格列波糖0.2~0.9mg3次餐前口服，服药后即刻进餐米格列醇100~300mg3次在每顿正餐开始时服用中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.噻唑烷二酮类（TZD）有哪些特点？20中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第117页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;335.转氨酶超过正常上限2.5倍应停药，心功能3、4级禁用，妊娠、哺乳及18岁以下禁用，最常见呼吸道感染和头痛，最严重副作用是肝功能异常如何服用噻唑烷二酮类药物？请严格按医生指导剂量服用，服药期间要做好血糖监测和记录服药的时间要尽可能固定21品种剂量范围/日服用次数/日用药时间罗格列酮（文迪雅）4~8mg1~2次进食对总吸收量无明显影响，但达峰时间延迟吡格列酮15~45mg1次与进食无关中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第241页.药物说明书.DDP-4抑制剂有哪些特点？22中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第119页.许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;344.如何服用DDP-4抑制剂？服药时间要尽可能固定服药期间要做好血糖监测和记录23中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页.药物说明书.常用品种剂量范围/日服用次数/日用药时间西格列汀（捷诺维）100mg1次服药时间不受进餐影响沙格列汀（安立泽）5mg1次维格列汀（佳维乐）50~100mg1~2次DDP-4抑制剂禁忌症1、终末期肾病（需要血透）2、重度肝功能不全3、有严重超敏反应史（速发过敏反应、血管性水肿、剥脱性皮肤损害）4、1型糖尿病5、糖尿病酮症酸中毒6、儿童、妊娠及哺乳期GLP-1受体激动剂有哪些特点？25中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第120页.如何注射GLP-1受体激动剂？26中华医学会糖尿病学分会.2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),第242页.相关药物说明书请按医嘱剂量注射，治疗期间做好血糖监测和记录每天在相对固定的时间注射品种剂量范围/日注射次数/日用药时间艾塞那肽（百泌达）0.01~0.02mg2次早/晚餐前1h皮下注射，或中/晚餐前1h皮下注射，两餐间隔6h以上利拉鲁肽（诺和力）0.6~1.8mg1次皮下注射，与进餐无关什么时候需要联合降糖药物治疗？27口服降糖药：单药治疗口服降糖药：联合治疗起始胰岛素治疗胰岛素强化治疗若血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)若血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)若血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)若血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)•个性化的治疗方案•考虑副作用、肥胖、过敏反应、年龄、肝肾功能等情况•单药治疗效果不佳时，可考虑联合用药•口服降糖药联合治疗控制血糖不佳时，应起始胰岛素•严重高血糖者可先采用胰岛素降糖，待血糖得到控制后再根据病情重新制定治疗方案中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南科普版(2010版)第16,17页.我国指南推荐的降糖治疗路径：2017CDS指南2017年版中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南（2017年版）：•如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标（HbA1c≥7%），则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、TZDs、胰岛素或GLP-1受体激动剂如果血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%）则进入下一步治疗生活方式干预单药治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二联治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DDP-4抑制剂/噻唑烷二酮类胰岛素（1~2次/d）二甲双胍+口服类注射类三联治疗二甲双胍+上述不同作用机制的两种药物胰岛素多次注射基础胰岛素+餐时胰岛素每日多次预混胰岛素注：在治疗调整中，可将HbA1c≥7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准降糖药物联合治疗时需要注意什么？口服降糖药联合治疗原则：采用不同作用机制的药物间联合可减少单药加大剂量后的副作用29磺脲类格列奈类二甲双胍α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮DPP-4抑制剂口服降糖药与胰岛素联合时需注意：采用预混胰岛素和多次胰岛素注射治疗时应停用促胰岛素分泌剂，如磺脲类和格列奈类中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南科普版(2010版)第16,17页.何时需要降压治疗？30*饮食运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体阻断剂中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南科普版(2010版)第159页.BP＜140/90mmHg但＞130/80mmHgBP≥140/90mmHg生活方式干预3月*药物治疗：首选ACEI/ARB糖尿病患者BP＜130/80mmHg