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Chapter24抗心律失常药antiarrythmicdrugs学时：2要求：掌握奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米等对心肌电生理活动的影响、临床应用及不良反应。治疗快速性心律失常的药物.一.心肌电生理及心律失常原因1.心肌电生理：自律细胞：窦房结，房室结非自律细胞：心房，心室APD（0～3）ERP（-50～-60mV）膜反应性：Vmax与膜电位有关，决定传导速度2.心律失常原因a)自律性增加自律细胞：窦功能下降，Ca2+内流增加；非自律细胞：电位-60mV，Na+内流增加后除极：早后除极、迟后除极b)折返形成（环形通路，单阻，ERP下降）二.常用抗心律失常药物4类：Na+通道阻滞药；β受体阻断药；延长APD的药物；钙拮抗药。1.Na+通道阻滞药ⅠA类奎尼丁（quinidine）[体内过程]p.o.吸收迅速，生物利用度70～80%，蛋白结合率80%，心内浓度约为血浓度10倍，肝代谢，肾排。[药理作用与机制]阻滞心肌Na+通道，抑制K+外流、Ca2+内流。ⅰ降低自律性：Na+内流↓心房、室、浦肯野纤维、Ca2+内流↓→窦房结自律性↓。ⅱ延长APD和ERP：（-）K+外流→复极慢。ⅲ减慢传导：Na+内流↓→0相速度↓，幅度↓→传导↓→单阻变双阻。ⅳ心电图：Q-T延长（心室复极慢），QRS增宽。[临床应用]广谱、用于各种心律失常。（急慢性室上性、室性心律失常，房颤（60%转窦律）与地高辛合用应减量）。[不良反应]安全范围小，老人，心脏病，肾功不全易出现。1.心律失常：血浓度≥8μg/ml中毒，房室传导阻滞，自律性增加，室速（i.v.乳酸钠等抗高血pH，促K+入细胞）严重者可致室颤；2.低血压：阻断α（i.v.时，心功能不全者易发生）；3.栓塞：房颤者恢复窦律后；4.金鸡钠反应：耳鸣，听力下降，精神失常；5.其它：消化道，久用：血小板减少。禁用于：Ⅲ度房室传导阻滞，心功不全。[药物相互作用]与地高辛合用—后者肾清除率↓，血浓度↑，应减量；与药酶诱导剂或药酶抑制剂合用--血浓度↓或↑，应注意调整剂量。普鲁卡因胺（procainamide）似奎尼丁。广谱，室上性（房早，房颤，房扑），室性（室早，室速）心律失常均可。治疗急性心梗引发的室性（室早，室速）同利多卡因。不良反应似奎尼丁。i.v.低血压，中毒，室速，传导阻滞。久用：红斑狼疮样综合症，粒细胞减少。ⅠB类：利多卡因（lidocaine）防治心梗室性心律失常有效药物。[体内过程]p.o.有明显首过效应，不宜用。必须静点给药，作用仅维持10～20min，蛋白结合率70%，肾排，大部分代谢型，t1/2约100min。[药理作用]因剂量、部位而异，主要影响希-浦肯野纤维。1.降低自律性：（-）Na+内流、（+）K+外流→4相斜率下降→自律性下降；2.缩短APD，相对延长ERP（复极快→0相除极增快，不易折返）3.（-）Na+内流→减慢心梗区传导→单阻变双阻→消除折返。[临床应用]室性心律失常（开胸术，洋地黄中毒，急性心梗）；防治急性心梗室性心律失常，首选（降低发生率，死亡率）。特别适用于急救。[不良反应]主要在CNS.肝功不良：i.v.快时→头痛，视力模糊，肌肉抽搐，呼吸停止。剂量过大：血压下降，迟脉，窦性停搏。ⅡⅢ度阻滞禁用。苯妥英钠（phenytoinsodium）治疗洋地黄中毒性心律失常首选。[药理作用]1.缩短房室结，浦氏纤维APD，ERP→复极完全，有利消除折返，消除洋地黄中毒迟后除极；2.促K+外流降低浦氏纤维斜率，最大舒张电位↑自律性↓；3.加快房室结，浦氏纤维0相除极速度→改善传导。[临床应用]室性室上性治疗由心脏手术，急性心梗，导管术引起的室性心律失常，洋地黄中毒首选。[不良反应]见抗癫痫药。静注太快可致心律失常。如窦缓、窦停、室颤、低血压、呼吸抑制等。ⅠC类：普罗帕酮（心律平propafenome）抑制Na+内流→传导下降，自律性下降；阻断钾通道；延长APD、ERP；轻度β阻断似奎尼丁广谱。适用于室上性，室性期前收缩、室性心动过速、预激综合征或房颤等。对房室结有抑制作用，引起传导阻滞；阻断ß受体→窦性心动过缓、哮喘，可加重心衰。氟卡尼（Flecainide)、恩卡尼（Encainide)似普罗帕酮。主要用于危及生命的室速和顽固性心律失常。（二）β受体阻断药普萘洛尔propranolol[药理作用]β阻断；大剂量：膜稳定、抑制Na+内流1.降低自律性（窦房结、心房、浦性纤维）；2.减慢传导膜稳定作用→0相上升速率↓→房室结浦性纤维传导↓；3.缩短APD、ERP，高浓度时↑。[临床应用]主要用于室上性心律失常，窦速最好；房扑、房颤→减低室率；甲亢、预激综合征等。[不良反应]对窦房结有抑制作用→窦缓，房室传导阻滞，低血压，心功能不全等。久用突停引起反跳。慎用于：高血脂、糖尿病禁用于：哮喘、房室传导阻滞。（三）延长APD药胺碘酮（乙胺碘呋酮amiodarone）化构似甲状腺素，有两个碘分子。p.o.i.v.均可，心肌浓度为血浆30倍，停药后作用维持4～6周。[药理作用]：阻断K+、Na+、Ca2+通道→延长房、室、房室结APD、ERP→中止折返，减慢房室结、卜氏纤维传导，降低窦房结自律性。此外，非竞争性αβ阻断，扩血管，保护缺血心肌等。[临床应用]：室上性、室性心律失常及预激综合征。如房颤，房扑，室上速，室早，室速等。[不良反应]：角膜虹膜色素沉着，停药消失；T4增加，T3减少→甲亢或甲低；间质肺炎，肺纤维化，心毒性小，两结功能低下者可能有心动过缓，引发或加重心衰。（四）钙拮抗药维拉帕米（Verapamil异搏定）阻滞Ca2+通道p.o.吸收快，完全，有首过效应，生物利用度10-20%，蛋白结合率约90%，t1/26-8小时，肝功能不良t1/2延长。[药理作用]：主要对两结：窦房结，房室结起作用。抑制Ca2+内流0相速度↓→传导↓；降低自动除极斜率→自律性↓；促K+外流→ADP↓，ERP相对↑。[临床应用]：用于室上性，房室结折返引起的心律失常，阵发性室上性首选，房颤→室率下降。[不良反应]：p.o.安全，i.v.血压下降，窦性停搏。房室阻滞，心功能不全禁用。五、其他类药腺苷（Adenosine)天然核苷酸通过激活Adenosine受体（A受体）起作用。作用快、短暂，仅数秒钟。故iv要迅速。[药理作用]：激活钾通道→K+外流↑、APD↓、自律性↓；（一）Ca2+内流→房室结ERP↑→减慢房室传导，抑制迟后除极。[临床应用]：iv用于暂时减慢窦性心率及房室结的传导，终止阵发性室上性心动过速。[不良反应]：有时出现呼吸困难、胸部不适、眩晕等。可见暂时性心脏停搏、偶发房颤。六、抗心律失常药的合理应用（表24-1、24-2）