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附表1：安徽省餐饮单位现状调查表（注：此调查表一户一表，并归档留存）一、餐饮单位基本情况所处位置：；（填写城市或农村）单位名称：详细地址：法定代表人（业主/负责人）：联系电话：分类：；注：按餐饮业（超大型、大型、中型、小型）；快餐、小吃店（大型、小型）；食堂（学校、工地）；集体用餐配送单位；食品摊贩填写。业主基本情况：；按下岗职工、无业人员、外来务工人员填写（注：小型餐饮，小型快餐、小吃店，食品摊贩填写此项）。二、餐饮规模从业人员数：人持有效健康证人数：人供餐情况：早餐、中餐、晚餐；（按实际供餐情况填写）每日就餐人数：人；（注：按企业提供数字填写）三、卫生许可情况是否持有有效的食品卫生许可证：如果有填写卫生许可证号：皖卫食证字[]第--号；食品卫生信誉度级（注：填写A、B、C级和未评级）四、现场检查情况是否建立、实施原料进货索证制度：；是否存在使用病死、死因不明的畜禽及其制品行为和使用有毒有害物质加工食品行为。如果有注明简要违法事实：监管情况责任监督员：实际监督频次：次/年（如实填写）调查人签名：调查时间：年月日