四――临床思维与分析能力

1临床思维与分析能力娄探奇中山大学附属第三医院2内容提要引言基本原则常用方法病例讨论思维误区结语3低年资医生面临的问题面对临床表现千差万别的病人，诊疗常感困惑？从书本走进临床实际，思维方式完全不同？病例讨论时不知从何说起？？4问题出在哪儿？书本与临床实际的差别：共性与个性的差别疾病的动态性：疾病是一过程，不同阶段表现可以不同人（医患双方）还具有社会属性：受社会、心理、情感、和价值观的影响顺向思维与逆向思维。临床：PBL5问题出在哪儿？掌握临床思维不是件轻而易举的事，需要：广博的医学知识（我拥有吗？）扎实的临床技能（我掌握了吗？）医患之间良好的沟通能力（我具备了吗？）正确的临床思维方法（我知道多少？）长期的临床实践（？？？）所以……6临床思维真有那么重要？正确思维是正确诊疗的前提和保证诊疗水平是衡量医生水平的重要标志临床思维和分析能力培养值得我们花毕生精力去做医生职业，如履薄冰7国内疾病误诊并不少见中华内科杂志所载《50年尸体解剖资料分析》：20世纪90年代误诊率：36.24%我国社区漏诊误诊病例中常见病占66.2%,少见或罕见病占33.8%中国医学论坛报所载：阑尾炎误诊率约1/3原因？8国外疾病误诊也是常态匹茨堡大学一篇报道：临床诊断与尸检诊断不符合率44.9%而其中2/3的被漏诊病例是可以治疗的这种不符合率：1938年Bean报道为35%1959年Johnson等报道为39%1974年Britton报道为43%1983年Zarling等报道为47%……，今天：30~40%总之没有进步”。9近年来国外调查数据并不乐观大规模的调查数据显示，无论是患者，还是为其治病的医生都认为医疗失误普遍存在。尤其是误诊经常发生，令人担忧。这些失误常常导致严重伤害：如死亡、残疾、延长治疗期。这类错误发生在35%的医生和42%的患者身上。其中一半以上是诊断问题其中35%导致持续伤害或死亡TheAmericanJournalofMedicine(2008)Vol121(5A),S2–S2310近年来国外误诊研究报告11内容提要引言基本原则常用方法病例讨论思维误区结语12诊断思维的发展历程古印度的巫术巴比伦古国的“肝卜术”传统中医的“望、闻、问、切”（公元前5世纪）古代西方医学家希腊的希波克拉底的问、视、触、叩、听诊（公元前460-377年）18世纪理、化、生物诊断的发展奥地利医师发明的叩诊法19世纪发明听诊器、血压计……现代医学13掌握临床思维的基本条件广博、扎实的医学知识基础医学知识临床医学知识知识更新长期、丰富的临床实践直接实践：诊疗实践间接实践：读书、读文献、听课、参加病例讨论正确的思维方法14临床思维的必要前提完整可靠的病史病史采集的能力与患者沟通的能力仔细全面的体格检查方法与技巧必要的实验室、辅助检查各项检查的意义对结果的正确判断（结合临床）15诊断思维的基本原则实事求是：避免主观和片面一元论：正确的机会更大典型与非典型（共性与个性）：以免漏诊误诊常见、多发病优先考虑：正确的机会更多简化思维程序：更省时、省钱（如表象组合：肾综）先考虑器质性后考虑功能性疾病：以免延误治疗先考虑可治疾病：以免延误治疗循证、智能、大数据、精准医学：可信、高效、可靠16内容提要引言基本原则常用方法病例讨论思维误区结语17收集资料收集资料收集资料分析判断收集资料诊断思维的过程收集资料病史、体检、检验注意资料的准确性与完整性综合分析、提出初步诊断注意思维方法进一步收集资料，诊断性治疗修订诊断确定诊断总结提高验证诊断确诊18收集资料收集资料收集资料收集资料举例（肺结核的诊断思维过程）收集资料分析判断验证诊断确诊由病史、体检得到：午后潮热、盗汗、咳嗽咯血、支气管呼吸音，结核接触史运用类比推理，提出假设诊断，拟诊：“肺结核”胸片、结核菌素试验、痰培养支持诊断抗结核治疗有效确定诊断肺结核19常用诊断思维方法假说推理：根据最初获得的资料提出诊断假设（拟诊），再进一步去证实优点：效率较高，省时、省钱不足：不典型，“同病异征”或“异病同征”时易犯错用途：最常用，多用于常见病多发病注意事项：①要求有丰富的临床经验；②注意现象与本质的联系20收集资料收集资料收集资料收集资料举例（肺结核的诊断思维过程）收集资料分析判断验证诊断确诊由病史、体检得到：午后潮热、盗汗、咳嗽咯血、支气管呼吸音，结核接触史运用类比推理，提出假设诊断，拟诊：“肺结核”胸片、结核菌素试验、痰培养支持诊断抗结核治疗有效确定诊断肺结核21常用诊断思维方法归纳推理：应用已知诊断标准优点：简单不足：①不能早期诊断；②存在漏诊用途：临床表现复杂，已有广泛共识的诊断标准注意事项：也会存在“同病异症”“异病同症”等情况，因此常需要加上排除诊断方法22举例（已知诊断标准诊断SLE）系统性红斑狼疮诊断标准（美国风湿病学会1982年）颧部红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡关节炎浆膜炎肾病变神经系统病变血液系统病变免疫学异常抗核抗体阳性上述11项中，如果有≥4项阳性则可诊断，特异性98%，敏感性97%23常用诊断思维方法排除（鉴别）诊断法根据主要临床表现，提出数种（或数类）可能的疾病，逐一排出，得出可能性最大的诊断，不设假说优点：通过详细比较，不易误诊不足：较为复杂，效率较低用途：复杂、不典型、尚无确诊依据的疑难病例注意事项：要求具备丰富的医学知识，并掌握逻辑思维的基本原则，不适于急诊常规病人24举例（黄疸的诊断与鉴别）黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁郁积性黄疸溶血的证据，贫血，尿胆元↑，尿胆红素阴性间接胆红素升高为主遗传性球形细胞增多症海洋性贫血自身免疫性溶血性贫血肝损害证据直、间接胆红素↑尿胆元与尿胆红素↑病毒性肝炎中毒性肝炎肝硬化皮肤瘙痒明显直接胆红素升高为主尿胆元减少或消失肝外梗阻：结石、肿瘤等肝内梗阻：毛细胆管炎肝内泥沙样结石先天性非溶血性黄疸（略）25常用诊断思维方法程序诊断法：按诊断步骤进行，第一步、第二步第三步……优点：按部就班，思路清晰，易于规范缺点：对于复杂的疾病效率不高用途：多用于需要分层诊断的疾病注意事项：①往往与其它思维方法一起使用；②不适于病因复杂的疾病26举例(肾病综合症的诊断步骤)否狼疮性肾炎糖尿病肾病过敏性紫癜肾炎骨髓瘤性肾病肾淀粉样变性继发性肾综微小病变肾病系膜增生肾炎系膜毛细血管性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病病理分类原发性肾综是原发或继发性是是否肾病综合征27常用诊断思维方法发病机制推理：利用解剖、病理、病生机理推测，不用建立假说优点：接近疾病本质，不易误诊缺点：较复杂，效率低用途：发病机制相对明确的疾病注意事项：①发病机制不明确的疾病不适用；②必须有扎实的基础医学知识28举例（肾病综合征的诊断）小球滤过膜损伤大量蛋白尿低白蛋白血症血浆胶体渗透压↓肝脏合成脂蛋白↑分解↓高脂血症水分进入组织间隙水肿有效循环血容量↓小管钠水重吸收↑少尿钠水潴留29常用诊断思维方法经验再现：根据临床经验“对号入座”优点：快速、效率高不足：“同病异征”和“同征异病”时易犯错用途：主要用于少见病、罕见病注意事项：①需要有丰富的阅历②避免见病不见人30常用诊断思维方法概率诊断：即“同症异病”时优先考虑常见多发病优点：正确的机会多，可能简化思维不足：仍不可避免出现误诊用途：需要尽快诊断或尚无确诊依据注意事项：一般不单独使用31举例单侧渗出性胸腔积液：可以由结核性胸膜炎、其它感染性胸膜炎、寄生虫感染、风湿免疫疾病、恶性肿瘤……引起结核性胸膜炎最常见32其它诊断思维方法诊断性治疗：通过治疗效果判断诊断是否正确否定之肯定：假设诊断建立后，可以试图去否定它，如果否定不了，就可能是正确的诊断肯定之否定：假设诊断建立后，可以试图去肯定它（解释表现），如果肯定不了，就可能被排除33诊断思维方法的联合运用临床上往往是将多种诊断思维方法同时运用，单一的思维方法都会有局限性34收集资料收集资料收集资料收集资料举例（肺结核的诊断思维过程）收集资料分析判断验证诊断确诊由病史、体检得到：午后潮热、盗汗、咳嗽咯血、支气管呼吸音，结核接触史运用类比推理，提出假设诊断，拟诊：“肺结核”胸片、结核菌素试验、痰培养支持诊断抗结核治疗有效确定诊断肺结核35循证医学（Evidence-basedmedicine）慎重、准确和明智应用当前所获最好研究证据结合医生的个人专业技能和临床经验考虑病人的价值和愿望制定出诊疗措施注意：证据的可靠性有级别之分36智能化诊断方法数学模型信息化+网络化+大数据+计算机自动化37BigData商业网络通信电子政务能源气象交通运输医学教育大数据应用38Volume-容量大：收集和分析的数据量非常大，从TB级别，跃升到PB级别（1PB≈10^6GB）。Variety-种类多：数据种类和格式日渐丰富，包含结构化、半结构化和非结构化等多种数据形式。Velocity-速度快：产生及更新速度快，需要对数据进行近实时的处理与分析。Veracity-可信度：内容时时刻刻来自于真实世界，可从庞大的网络数据中提取出能够解释和预测现实事件的过程；但也可含有很多杂乱与缺损的数据，造成可信度难以保证。Value-价值高：商业及科学价值高，通过分析数据可以抓住机遇，常常蕴藏着新知识，具有重要预测价值。大数据特征39临床诊疗大数据时代无疑会对医疗卫生领域产生巨大影响和推动，它可以揭露健康的影响因素，将最适合的诊疗方式提供给个人或群体•通过可穿戴设备对个体体征数据的实时、连续监测，提供实时健康指导与建议。例如智能手环、智能衣服等设备。•利用某种疾病人群的组学数据，快速识别生物标志物。•对未知病原样本测序，与已知病原的基因序列进行比对，快速筛检未知病原。•各种治疗方式的数据分析，寻找更优的治疗决策其它……医学大数据临床应用40医学大数据带来智慧医疗临床诊断-美国医院的重症监护室平均每年有40000人由于误诊而死亡，这与很多时候诊断凭借的是经验而不是科学有关-大数据可以使医疗决策变为科学而不是经验，可以大大提高诊断准确率41治疗决策思维诊断前提原则：正确诊断为有效治疗的前提综合治疗原则：包括药物、手术、心理、生活模式等安全性原则：疗效/安全性平衡（利弊兼顾）原则：当治疗方案出现矛盾时，须进行利弊权衡循证原则：须注意结合个体化原则智能化？42认识和应用临床指南指南的推荐意见基于大量客观临床证据—可信—可靠指南的证据反映的是群体的共同客观规律，因此与个体的特殊规律可能存在一些差异—承认这种差异—关注这些差异尊重指南的同时，不要忽视了个体化原则—正确应用—少犯错误43精准医学(precisionmedicine)精准医学与个性化医学、个体化医学是同义的，而现行医学中群体化医学是主流精准医学是考虑到每个人基因、环境和生活方式等个体化差异的用于疾病的预防和治疗的新兴医疗方式精准医学需要现代医学技术支撑：例如基因组学、蛋白组学、代谢组学、社会心理学、环境学等等结果是：不同个体，虽然临床表现相同或相似，但治疗决策可能不同44精准医学的支撑技术45ExamplesofConditionsinWhichPrecisionMedicineHasBeenUsed.**Inthebiomarkercolumn,proteinsorgenesthatareprobedtofindthespecificvariantsofinterestareshown.AIDSdenotesacquiredimmunodeficiencysyndrome,HIVhumanimmunodeficiencyvirus,andLDLlow-densitylipoprotein.nengljmed372;23nejm.orgjune4,201546常见的抗肿瘤药物对应检测靶标47实例48内容提要引言基本原则常用方法病例讨论思维误区结语49病例讨论的意义思维分析能力的综合训练思维分析能力的考核思维分析能力的重要学习机会思维分析能力和表达能力的综合运用50存在问题不敢（愿）发言，也不知从何说起未作准备，参与度低易被“忽悠”：缺少主见不常参加收效不大51如何参加病例讨论？积极参与：学习他人思维方式，博采众长做足功课