XXXX非甾体药物使用0528

合理使用非甾体药物1.NSAIDS使用时机直接影响患者术后康复–术前使用NSAIDS防止痛觉过敏发生–术后即刻使用NSAIDS有效控制术后疼痛2.NSAIDS类药物的正确选择–COX同工酶理论变迁–COX同功酶理论新认知解读NSAIDs获益差异–选择综合安全性最高的NSAIDs3.NSAIDS类药物的临床使用及安全性–非选择性NSAIDs类药物依旧是临床用药的最佳选择–氟比洛芬围术期镇痛最佳选择–围术期使用氟比洛芬酯疗效、安全有保障NSAIDs：围手术期镇痛基本用药NSAIDs使用方法：中、小手术术后可单度使用或合用少量阿片药物重度疼痛患者,在使用NSAIDs的基础上，联合应用阿片药物及其它镇痛方法NSAIDsNSAIDs弱阿类强阿类WorldHealthOrganizationanalgesicladder术前预防镇痛有效防止痛觉过敏CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55术前术中术后围手术期为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”应早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5预防性镇痛的理论依据术前疼痛手术刺激术后疼痛慢性疼痛术前疼痛手术刺激术后疼痛无痛术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。AnesthAnalg2005;100:757–73NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！手术结束后，最好早期使用NSAIDsArchivesofDiseaseinChildhood1993;69:699-703研究显示：NSAIDs在手术之后立即使用可减少阿片类药物用量•经多个大型腹部、胸部手术得出一致结论：手术之后立即使用NSAIDs可减少术后第1~2天阿片类药物用量的1/3！BMJVOLUME3065JUNE1993术后早期应用NSAIDs获益更佳纳入180例手术患者，采用随机、双盲、安慰剂对照的方法，观察术后早期使用NSAIDs药对患者术后恢复的影响。结果显示与安慰剂组比较术后早期使用NSAIDs患者72小时疼痛评分显著降低，术后72小时补救性阿片类药物用量明显减少，术后病人72小时满意度高，且都有显著性差异。Anesthesiology2005;103:1296–304术后早期应用NSAIDs获益更佳NSAIDs：除SCOX-2I之外的传统NSAIDs；COX-2(SCOX-2I)：COX-2特异性抑制剂使用非阿片类药物联合镇痛对阿片类药物不良反应的影响纳入术后接受PCA镇痛的52个RCTs（4893名患者），分为4组：对照组、对乙酰基酚组、传统NSAIDs组、COX-2特异性抑制剂组。观察各组非阿片类药物联合镇痛与使用安慰剂对于阿片类药物不良反应的影响。结果显示：只有NSAIDs减少阿片类药物不良反应（恶心、呕吐、瘙痒等），而对乙酰氨基酚以及SCOX-2I均无显著作用。ERAS共识推荐：NSAIDs应在硬膜外麻醉后立刻开始使用ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS工作组结直肠癌围术期护理共识推荐：非甾体抗炎药（NSAIDs）应在硬膜外麻醉后立刻开始NSAIDs类药物贯穿围手术期全程NSAIDs类药物•NSAIDS使用时机直接影响患者术后康复–术前使用NSAIDS显著缓解术后疼痛–围术期使用NSAIDs利于患者术后康复•NSAIDS类药物的正确选择–COX同工酶理论变迁–COX同功酶理论新认知解读NSAIDs获益差异–选择综合安全性最高的NSAIDs•NSAIDS类药物的临床使用及安全性–非选择性NSAIDs类药物依旧是临床用药的最佳选择–氟比洛芬围术期镇痛最佳选择–围术期使用氟比洛芬酯疗效、安全有保障COX理论变迁传统COX概念花生四烯酸(一种脂肪酸)COX-1COX-2正常组成可诱导的炎症疼痛发热COX-2抑制剂NSAIDs(-)(-)胃的细胞保护作用肾钠/水平衡血小板凝集调节血流(-)我们认为：特异性抑制COX-2，从而使镇痛效果更佳；最大限度的降低传统NSAIDs引起的副作用SCOX-2I疗效未超越非选择性NSAIDs！SUCCESS-1研究SUCCESS-1研究结果TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,255-266SUCCESS-1研究：迄今为止最大样本的骨关节炎临床研究。共入选患者13274例COX-1参与病理过程COX-1特异性抑制剂能有效抑制术后中枢疼痛敏化和维持AnesthAnalg2005;100:1390–3SCOX-1I有效抑制术后疼痛；SCOX-2I镇痛效果不明显，提示COX-1在大鼠术后中枢疼痛中起了关键性作用。SC-560:SCOX-1I;NS-398:SCOX-2I各组n=6治疗组Vs安慰剂组*P0.05,***P0.001COX-1参与病理过程COX-1倾向性抑制剂能有效抑制外周神经疼痛COX-1倾向性抑制剂能有效缓解外周神经损伤引发的神经痛，时间长达1周。而COX-2倾向性抑制剂镇痛效果只能维持24h；提示COX-1和神经痛觉维持有关；COX-1倾向性抑制剂能有效缓解疼痛；BrainResearch937(2002)94–9各组n=6,与基线值（局部坐骨神经结扎前）比较*p0.05基础研究新发现曾经被认为最安全的SCOX-2I,其安全性遭到质疑SCOX-2I总体不良反应未减少CMAJ2002;167(10):1131-7SAE；严重不良反应包括死亡，住院以及任何威胁生命或者严重致残的不良反应事件重大死亡率严重不良反应事件2项SCOX-2I类药物的临床试验显示其总的不良反应事件以及非胃肠道不良反应事件高于传统NSAIDs，特别是重大死亡率与严重不良反应事件发生率高于传统NSAIDs。荟萃分析：SCOX-2I类药物整体增加心血管风险高达42%！BMJ.2006;332:1302-8增加42%纳入45373例特异性服用COX-2抑制剂及传统NSAIDs患者，比较各组心肌梗死、卒中、血管死亡等严重心血管发生风险，其中SCOX-2I使严重心血管事件相对增加JAMA.2000;284:1247-1255塞来昔布与NASID消化性溃疡并发症发生率对比昔布类降低胃肠道不良反应方面与传统NSAID无差异CLASS研究：塞来昔布治疗关节炎长期安全性研究P=0.09消化性溃疡并发症发生率（%）研究发现：COX-2在骨愈合过程中必不可少！•PG参与早期对损伤的炎症应答•PG为骨折提供血供，促进新生血管形成•PG促进破骨细胞活性和骨吸收•PG促进新骨生成PG：prostaglandin，前列腺素VuolteenahoKB,etal.Basic&ClinicalPharmacology&Toxicology.2007,102,10–14特异性COX-2抑制剂使新生骨高峰形成推迟该实验以Wistar大鼠造成骨膜损伤动物模型，分三组每天注射VEH、DFU0.02mg、DFU2mg，结果显示COX-2抑制剂延迟骨高峰形成。wovenbonearea(WoB.Ar):编织骨面积wovenboneappositionrate(WoB.App）:编织骨沉积率wovenboneformationrate(Wo.BFR）:编织骨成骨率VEH：聚乙二醇DFU：一种COX-2抑制剂GregoryLS,etal.CalcifTissueInt(2007)80:176-183特异性COX-2抑制剂延迟骨愈合该研究纳入了多项NSAIDs对骨愈合影响的近期动物试验和临床研究。研究结果显示塞来昔布、罗非昔布、帕瑞昔布以及吡罗昔康对骨愈合都有抑制作用CottrellJ,etal.Pharmaceuticals2010,3,1668-1693BriJSurg.2009;96(6):650-4Celecoxib术后镇痛可增加吻合口漏发生率特异性抑制COX-2增加吻合口不愈合率研究1997年至2006年期间快通道结肠术后发生吻合口漏发生率，结果显示特异性抑制剂有引起吻合口瘘的风险。实际上：特异性阻断COX-2可致多种不良反应发生SCOX-2I在阻断炎症部位COX-2的同时，也抑制全身各个器官COX-2的作用，机体正常生理功能受到影响，不良反应随之出现NEnglJMed,2001,345（6）；433-42因此诱发同工酶理论新思考更新的COX概念花生四烯酸(一种脂肪酸)COX-1COX-2正常组成•心功能维持•胃肠粘膜修复•骨小梁的形成•肾功能修复可诱导的炎症疼痛发热COX-2抑制剂NSAIDs(-)(-)胃的细胞保护作用肾钠/水平衡血小板凝集调节血流糖皮质激素(阻断mRNA表达)(-)正常组成可诱导的炎症疼痛在安全性和有效性方面找到一个平衡点有效性安全性非选择性NSAIDs类药物依旧是临床用药的最佳选择•非选择性NSAIDs类药物疗效未被超越•SCOX-2I会显著增加心血管事件风险•SCOX-2I还会增加其他多个方面的风险•NSAIDS使用时机直接影响患者术后康复–术前使用NSAIDS显著缓解术后疼痛–围术期使用NSAIDs利于患者术后康复•NSAIDS类药物的正确选择–COX同工酶理论变迁–COX同功酶理论新认知解读NSAIDs获益差异–选择综合安全性最高的NSAIDs•NSAIDS类药物的临床使用及安全性–非选择性NSAIDs类药物依旧是临床用药的最佳选择–氟比洛芬围术期镇痛最佳选择–围术期使用氟比洛芬酯疗效、安全有保障非选择性NSAIDs类药物的疗效已被全球认可NSAIDs——世界范围使用最广泛的一类处方药美国：1700万人日常用药；7300万张处方/年英国：2300万张处方/年,1200万张用于60岁者英国、澳大利亚：20%的住院病人用NSAIDs3000万人/天，60岁占40%5亿/年氟比洛芬是NSAIDs药物最佳选择IntJClinPract,August2007,61,8,1396–1406更安全更有效显著性差异一项以氟比洛芬作为参照、以安全性和有效性作为两个评估维度研究荟萃分析显示：与其他的NSAIDs比较，氟比洛芬疗效和安全性更优秀。没有显著性差异35凯纷是均衡抑制COX的靶向制剂AdvancedDrugDeliveryReviews1996,20;203-7中国新药杂志.2004,13（9）;846-8靶向制剂是凯纷高效镇痛的保证（Mean±SD，n=10）凯纷治疗后疼痛评分变化（Mean±SD，n=10）1612012345678910(µg/ml)18吉田幸弘，见崎彻，高田耕司等.氟比洛芬酯持续静脉给药的术后镇痛效用.JSPA.1996;9(1):19-22.镇痛治疗窗1.58μg/ml镇痛不足24h蓝色曲线为传统剂型NSAIDs药物持续给药药物浓度绿色曲线为凯纷24h血药浓度变化，其平均血药浓度在1.58μg/ml以上，保持在有效治疗窗内37凯纷临床镇痛疗效快速持久镇痛效果强：静脉给予50mg凯纷，其疗效媲美4.4mg吗啡疗效快速持久：脂微球可以迅速聚集在手术/肿瘤部位,通过膜融合和内吞的方式持续释放所载的药物氟比洛芬,所以凯纷可以15分钟快速起效,而镇痛效果可持续到12小时以上.疗效持久起效快徐国柱等.凯纷注射液治疗中度术后疼痛的II临床试验研究.中国新药杂志.2004,13(9);846-84838凯纷：SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs【用法用量】通常成人每次静脉给予氟比洛芬酯（凯纷）50mg，尽可能缓慢给药（1分钟以上），根据需要使用镇痛泵，必要时可重复应用。并根据年龄、症状适当增减用量。一般情况下，本品应在不能口服药物或口服药物效果不理想时应用。SFDA唯一批准PCI