XXXX版高血压指南与降压药物

《《20102010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南》》与降压药物与降压药物目录¾《2010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南》》概述概述•中国高血压流行病学趋势及特点•高血压的病生机制•《2010版中国高血压防治指南》¾¾《《20102010版新指南版新指南》》与与ACEI/ARBACEI/ARB¾¾《《20102010版新指南版新指南》》与与ββ受体阻滞剂受体阻滞剂¾¾《《20102010版新指南版新指南》》与与CCBCCB¾¾《《20102010版新指南版新指南》》与利尿剂与利尿剂中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南3.2010年版中国高血压指南26.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=950356≥15岁n=272023≥18岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-2005知晓率治疗率控制率近20年来我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者〈〈心肌、血管平滑肌等神经节延髓心血管中枢脊髓侧角大脑皮层、皮层下中枢、脑干中枢①中枢性降压药②神经节阻滞剂③肾上腺素能神经元(交感神经末梢)抑制剂④a受体阻滞剂⑤ββ受体阻滞剂高血压的病生机制（一）——交感神经亢进1.收缩小动脉2.兴奋交感神经3.增加醛固酮分泌4.心肌血管平滑肌增生肾素血管紧张素Ⅰ肾小球旁细胞血管紧张素Ⅱ血管紧张素原（血液）肝脏肺循环中血管紧张素转化酶①β受体阻滞剂②ACEI③ARB高血压的病生机制（二）——肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统活性增高血管内皮功能异常：PGI2、NO、ET、EDCF。血管平滑肌收缩，管壁增生硬化，内皮功能异常①钙通道阻滞药②钾通道开放药③血管扩张药硝酸甘油硝普钠高血压的病生机制（三）——血管结构和功能异常其他：水钠潴留血液粘滞度缓激肽系统前列腺素系统胰岛素抵抗利尿药胰岛素增敏剂胰岛素抵抗综合症：高血压伴有向心性肥胖、血脂异常、糖耐量降低、血胰岛素增高。高血压的病生机制（四）中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010(2010年修订版年修订版))主流高血压指南美国高血压防治指南（JNC7)2009ESH/ESC欧洲高血压防治指南2009日本高血压指南2011英国高血压指南2007WHO/ISH高血压防治指南中国高血压防治指南（2010修订版）中国高血压人群的特点l绝大多数是轻、中度血压升高(90%)l轻度血压升高占60%以上l正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2l正常高值血压人群比例为34%l老年人占的比例较高l合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高l高钠低钾饮食是发病昀主要的危险因素l昀主要的心脑血管风险是脑卒中分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥160≥100单纯收缩期高血压≥14090血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病高危高危极高危临床并发症极高危极高危极高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素，或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2010年修订版高血压患者心血管风险分层变化各国指南心血管危险因素比较危险因素JNC72009ESH/ESC2009日本2010中国SBP/DBP√√√√脉压√√--年龄√√√√吸烟√√√√血脂异常√√√√空腹血糖糖尿病5.6–6.9mmol/L糖尿病6.1-6.9mmol/LOGTT异常√√eGFR60ml/min归入靶器官损伤归入靶器官损伤归入靶器官损伤微量白蛋白尿√归入靶器官损伤√归入靶器官损伤腹型肥胖BMI≥30kg/m2腰围:男102cm,女88cmBMI≥25kg/m2男≥90cm,女≥85cm代谢综合征--√-缺乏体力活动√---早年发CVD家族史√√√√同型半胱氨酸---√√影响高血压患者心血管预后的重要因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸10μmol/L心血管危险因素中国高血压防治指南2010修订版注：黄色字体为新增或改变；删去：缺乏体力活动、CRP各国指南靶器官损伤/疾病比较靶器官损伤/疾病JNC72009ESH/ESC2009日本2010中国左室肥厚√√√√颈动脉超声-√√√PWV-√-√ABI-√-√eGFR归入危险因素√√√血肌酐升高-√√√蛋白尿（包括微量白蛋白尿）归入危险因素√√√CKD√√√√卒中/TIA/痴呆√√√√心衰√√√√心梗√√√√心绞痛√√√√外周血管疾病√√-√视网膜病变-√√√影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）注：黄色字体为新增或改变；删去：X线诊断LVH•左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms超声心动图LVMI男≥125,女≥120g/m2•颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块•颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）•踝/肱血压指数0.9（*选择使用）•估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133μmol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124μmol/L或1.2-1.4mg/dl）•微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：≥30mg/g(3.5mg/mmol)影响高血压患者心血管预后的重要因素伴随临床疾病·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）注：黄色字体为新增或改变；脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，昀大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90•在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。•如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；•舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而昀大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用降压药物－较2005年指南调整的药物品种降压药物种类新增药物删掉的药物CCB左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、维拉帕米缓释片尼索地平ACEI－喹那普利、群多普利、地拉普利ARB－－利尿剂伊普利同，醛固酮拮抗剂主要不良反应加入“男性乳房发育”－β受体阻滞剂美托洛尔缓释片－常用降压药物－较2005年新增“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：z是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。z与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。z对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。z应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂降压药与非降压药物组成的复方制剂复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB﹢ARB；二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI+叶酸常用降压药种类的临床选择新增4项新增4项ARB&ACEI适应症得到扩展分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低