幼儿服药委托书

xxx幼儿园幼儿服药委托书幼儿姓名所在班级服药日期用药原因□咳嗽□流涕□鼻塞□咽痛□腹痛□腹泻□结膜炎□发热(体温____℃)□其它服药时间□早餐后□午餐后□午点后服药名称\服药剂量备注:1、幼儿须在园服药时，请家长事先调好每一次药量，并详细填写幼儿服药委托书后一起交给保健员，如发生副作用，由家长自行负责。2、家长若未交付服药委托书或填写不清楚时，恕不喂药，敬请见谅。3、本幼儿服药委托书不够使用时，可自行影印或至幼儿园网站下载。4、幼儿在园期间，如服药后发生突发状况，园方将及时与您联系，请您留下紧急联络电话，如无法联系，幼儿园则视幼儿发病情况给予送到二级以上医院。家长签名：联系电话:此表格由xx第二妇幼保健院制定