跨膜压影响因素及调整策略(讲课)

跨膜压影响因素及调整策略宿州市立医院ICU郭锋[e-mail]提纲1跨膜压相关基本概念2跨膜压的影响因素3跨膜压的调节基本概念跨膜压(Transmembranepressure,TMP)肾小球滤过膜内外侧的压力差滤器半透膜血液侧和膜外侧的压力差通过计算得出液体清除原理水在压力梯度的作用下自由通过半透膜血液滤过液体清除原理—超滤血液中的水在跨膜压作用下通过滤膜排出TMP的意义驱使液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动液体中的溶质以等渗性对流一起穿过滤过膜溶质随水流移动“溶剂拖移”肾小球滤过率(GFR)单位时间内肾小球滤过的血浆量正常成人约120ml/min两侧肾每日从肾小球滤过的血浆达150-180L，所滤过的这部分血浆称原尿肾小球的有效滤过压有效滤过压＝肾小球毛细血管压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)提纲1跨膜压相关基本概念2跨膜压的影响因素3跨膜压的调节影响肾小球滤过的因素(一)肾小球毛细血管血压肾自身调节作用，平均动脉压60-160mmHg，GFR无明显改变肾脏血流量自身调节影响肾小球滤过的因素(一)血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压↓，肾小球有效滤过压↑，GFR↑囊内压肾盂或输尿管结石、肿瘤等尿路梗阻梗阻部位以上压力↑，囊内压↑，有效滤过压↓，GFR↓影响肾小球滤过的因素(二)膜通透性及滤过面积滤过膜的通透性增大，大分子物质被滤过，引起蛋白尿甚至血尿的重要原因有效滤过面积减少，GFR降低影响肾小球滤过的因素(三)肾血浆流量当有效滤过压下降至零时，就达到滤过平衡，则超滤停止肾小球血浆流量增加，胶体渗透压上升速度减慢，达滤过平衡慢若滤过平衡靠近出球小动脉端,有效滤过面积增大，GFR增加滤器TMP的计算超滤率(UFR)UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMPLp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压TMP与UFR成正比，与Lp、A成反比TMP实际TMP的计算PressureBlood透析液/滤出液TMPPBinPDinPDoutPBoutTMP＝中空纤维内压力－(血浆胶体渗透压＋中空纤维外压力)滤器TMP的计算TwopointTMP=PBout-PDoutThreepointTMP=(PBin+PBout)/2-PDoutFourpointTMP=(PBin+PBout)/2-(PDin+PDout)/2PBinPDinPDoutPBout滤器TMP的计算TMP监测范围一般在-60mmHg～+600mmHgPrismaflexTMP高限为450mmHg理想TMP范围100～200mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHgAccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgEffluentPressureNegativeorPositive+50to-150mmHgTMP＝（FilterPressure＋ReturnPressure）／2－EffluentPressure滤器TMP的影响因素(一)滤器膜超滤系数滤器TMP的影响因素(二)滤器膜面积BloodinFluidoutPottingmaterial滤器TMP的影响因素(三)中空纤维内压力血流速纤维内阻力血液粘滞度滤器血栓或气堵静脉侧阻力滤器TMP的影响因素(四)中空纤维外压力滤液侧负压•单泵：负压=高度(cm)×0.74mmHg•容量控制：设置超滤泵滤过/透析液流速超滤泵滤器TMP的影响因素(五)胶体渗透压血浆胶体渗透压是跨膜压的反作用力，胶体渗透压越高，TMP越低当胶体渗透压等于滤器膜内外侧压力差时，超滤便停止进行胶体渗透压受血浆蛋白浓度的影响TMP的影响因素(六)其他不同机器的压力补偿中空纤维内的非线性压力降等提纲1跨膜压相关基本概念2跨膜压的影响因素3跨膜压的调节TMP过高的危害TMP过高，超滤率过大，滤过分数增加，血液浓缩明显，粘滞度增加，产生凝血和滤膜通透性下降，导致效率下降，破膜风险增加滤过分数=超滤量/经过滤器血浆流量基于血浆的FF必须30%前后稀释的比较前稀释后稀释*Descriptionofthecontents*Descriptionofthecontents置换液量高不易凝血滤过分数低置换液量低滤过分数高滤过效率低滤过效率高易凝血TMP过高的处理凝血中空纤维阻塞膜孔阻塞膜蛋白附着膜通透性下降充分抗凝生理盐水冲洗TMP过高的处理超滤量过大脱水量设置过大置换液量过大后稀释比例过大减少脱水量减少置换液量前稀释（条件许可）TMP过高的处理降低血流速UFR不恒定调整超滤液回收装置高度或负压提高血浆蛋白水平增加血流速UFR及其他条件不变，血流速增加，相同时间经过滤器的血流增加，从单位血液里超滤出的量减少，需要的TMP减小TMP过高的处理更换滤器配套调整后仍无法达到治疗目标传感器损坏更换压力传感器TMP负值高通量膜在低超滤量情况下可能出现TMP负值TMP负值的意义出现反超滤（backfiltration）必须保证透析液无菌Backfiltration小结TMP是超滤的动力TMP受滤膜、纤维膜内外压力及血浆胶体渗透压等因素影响合适的TMP能够改善滤过效率