44宫颈癌筛查

宫颈癌筛查及后期处理梅河口市中心医院妇产医院崔淑萍Email:[e-mail]•宫颈癌发病现状•HPV与宫颈癌•宫颈癌筛查指南及更新•筛查异常的处理内容•2012年，全球宫颈癌新发病例52.8万，死亡约26.6万•85%宫颈癌发生在中国•2014年美国大约有12360例新发的宫颈癌病例，4020例死亡。宫颈癌发病现状•中国每年有新发病例约15/10万，占世界新发病例的28.8%，每年约有5万人死于宫颈癌。•明显年轻化趋势•筛查方法的改进剂阴道镜的应用使早期宫颈癌及CIN得以诊断。目前宫颈癌仍是一个主要的世界性健康问题HPV与宫颈癌•几乎所有（99.7%）的宫颈癌都是HPV感染所引起•人乳头瘤病毒高危亚型的持续感染被证实为导致宫颈癌的病因•HPV的型别有100多种•与宫颈癌相关的高危型HPV有14种：HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68•HPV16和18是最主要的高危型HPV，超过70%的宫颈癌都是由这两型HPV导致的世界范围内宫颈癌组织中HPV亚型分布图HPV1650%HPV1814%HPV458%OtherHPVtypes23%HPV315%BoschFX,etal.JNCI199533,35,39,51,52,56,58,59,68我国52和58型检出率较高•TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2008•楚尔·豪森——•因发现HPV与宫颈癌密切相关而获得诺贝尔生理医学奖•HPV时宫颈癌的首要因素HPV与宫颈癌宫颈CIN的处理•全世界妇女中，每年有10—15%的HPV感染新增病例•HPV感染的高峰年龄18—28岁的有性生活的妇女，占30~50%，大多数人会通过自身免疫系统清除病毒，只有10~15%的人持续阳性或重复感染•≥30岁妇女，HPV的感染率下降，但HPVDNA若阳性，持续感染的几率就比较大，患宫颈癌的风险率时正常人的250倍•不是所有的HPV感染和CIN都会进展为宫颈癌，只有HPV-NDA与宿主DNA整合后才有可能致癌HPV感染状况HPV感染时宫颈癌的罪魁祸首但是HPV≠宫颈癌宫颈癌是一种感染性疾病，由宫颈癌前病变，经过一个漫长的过程（8-10年）发展而来。是一种可预防、可治愈的疾病。迅速发展进展加快缓慢变化！（５－８年）癌前病变（CIN1、CIN2）20-60%→原位癌20-50%→正常消退可能浸润癌早期浸润癌原位癌（CIN3、上皮内癌）24-71%进展64%不变12-14%消退宫颈CIN的处理•全世界妇女中，每年有10—15%的HPV感染新增病例•HPV感染的高峰年龄18—28岁的有性生活的妇女，占30~50%，大多数人会通过自身免疫系统清除病毒，只有10~15%的人持续阳性或重复感染•≥30岁妇女，HPV的感染率下降，但HPVDNA若阳性，持续感染的几率就比较大，患宫颈癌的风险率时正常人的250倍•不是所有的HPV感染和CIN都会进展为宫颈癌，只有HPV-NDA与宿主DNA整合后才有可能致癌宫颈癌HPV感染时宫颈癌的罪魁祸首但是HPV≠宫颈癌宫颈CIN的处理•但是目前宫颈癌的发病率和死亡率仍然很高，在诊断的宫颈癌中50%从未筛查10%5年内未做过筛查，30—40%筛查异常未进行诊治•虽然HPV疫苗已经上市，据统计：即使所有12岁以下男孩女孩都注射了疫苗，最乐观的讲也要30年才能单靠接种疫苗预防宫颈癌，从现在的几十年内主要预防措施依然是筛查宫颈癌的筛查的重要性宫颈癌的筛查应引起全球重视•高危HPV-DNA检测•细胞学•常规细胞学：巴氏涂片•液基细胞学（TCT）1996年美国FDA认证•碘试验和宫颈醋酸试验肉眼观察•高危HPV-DNA检测和TCT是宫颈癌筛查技术出现革命性进步宫颈CIN的处理宫颈癌筛查方法2003年3月通过美国FDA验证。高危型HPV-DNA检测用于30岁以上妇女宫颈癌常规筛查•基于今年来的系列循证医学证据，2012年经过美国癌症协会（ACS）、美国阴道镜及宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会（ASCP）召集25个组织讨论，充分权衡筛查得失，提出了基于年龄段的筛查攻略，于2013年3月21日再次发布了新的共识性指南•2013年7月，NCCN专家组在审查并核实这些来自ACS/ASCCP/ASCP达成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的NCCN指南•ASCCP指南式目前全球最为推崇的宫颈癌筛查指南•2015年5月，中国阴道镜与宫颈病理协会（CSCCP)在北京成立宫颈CIN的处理美国的宫颈癌筛查指南•筛查益处的最大化：发现可能进展为浸润癌的癌前病变即宫颈高级别病变（HSIL），也是筛查的目的•潜在危害的最小化：尽量避免对一过性HPV感染及其相关的良性病变的检查和不必要的治疗，因为它们不一定会有恶性进展宫颈CIN的处理宫颈癌筛查的最佳策略——美国ASCCP的观点1、宫颈癌筛查应从21岁开始，＜21岁女性不需筛查2、21~29岁之间的女性应每3年一次细胞学，不进行HPV检测3、30~65岁的女性每5年1次细胞学和HPV检测（首选）：也可每3年一次单纯细胞学检查4、大于65岁、此前充分筛查阴性的女性，不需筛查：但是既往有CIN2以上病变，应继续常规筛查，至少进行20年5、已经子宫切除且既往20年中无CIN2以上病史者，不应筛查6、已接种HPV疫苗的女性遵循所属年龄组的筛查建议宫颈CIN的处理宫颈癌筛查的最佳策略——美国ASCCP的观点宫颈CIN的处理目前多个国家将HPV检测用于宫颈癌的一线初筛欧洲自2007年始，欧洲最早推行HPV用于一线初筛2014年，西班牙宣布HPV作为初筛2015年始，意大利、挪威将启动cobasHPV一线初筛美洲2014.04美国首次批准HPV用于一线初筛（仅限cobasHPV检测）2014.06，加拿大首次批准HPV用于一线初筛（仅限cobasHPV检测亚太2014年，澳大利亚政府宣布将HPV用于一线初2015年，中国政府两癌筛查项目启动对HPV用于一线初筛的评估（已启动LangJH&QiaoYL）HPV用于宫颈癌一线初筛基于2个重要的研究数据指南更新要点：·hrHPV初筛起始年龄为25岁·hrHPV初筛阴性后，再次筛查的间隔时间应为3年·HPV16/18阳性者，有高度的病变风险，应立即阴道镜·HPV16/18型之外的其它12种高危HPV阳性者，应结合细胞学分流·临床医生应如果选择hrHPV初筛，应使用被FDA批准的hrHPV检测方法（cobasHPV)宫颈CIN的处理2015年1月，ASCCP出台了过渡期指南宫颈CIN的处理2015年1月，ASCCP过渡期指南筛查途径25岁以上人群HPV初筛HPV16/18型阳性其它12种高危型HPV阳性阴性阴道镜细胞学12个月后随访常规筛查间隔3年HPV检测≥ASC-US阴性•2014中国专家共识1、中国人口众多，缺乏有能力的细胞学阅片体系，因此，对以人口为基础的筛查，HPV检测更适用于一线初筛；在经济发达地区对有经济能力的个体筛查，HPV和细胞学联合检测仍是最佳选择；2、HPV16/18分型包含在HPV初筛中对人群风险分层的管理意义重大；3、HPV分型比HPV负荷更为重要，病毒载量跟疾病的严重程度没有平行关系，不是宫颈病变或癌的独立预测因子，感染的HPV型别尤其是HPV16/18，与宫颈病变的相关性更为密切。4、采用HPV检测进行宫颈癌筛查的目的是发现CIN2+的高风险人群。•细胞学筛查：巴氏涂片、液基细胞学（TCT）于1996年获美国FDA认证•HPV—DNA•碘试验和宫颈醋酸试验肉眼观察宫颈CIN的处理宫颈癌三阶梯诊断步骤•筛查结果异常的转诊阴道镜，提供评估意见和活检组织标本•经阴道镜评估，宫颈定点及多点活检、或宫颈锥切标本、宫颈管诊刮(ECC)的组织进行病理学诊断•宫颈病变诊断“金标准”病理组织检查病理组织检查病理组织检查阴道镜宫颈CIN的处理细胞学阴性+HPV阳性管理流程细胞学正常/HPV阳性年龄≥20岁细胞学正常但HPV阳性管理流程重复联合检测，间隔1年（可接受）HPV分型（可接受）细胞学阴性和HPV阴性细胞学≥ASD·或HPV阳性重复联合检测，间隔3年HPV16或18阳性HPV16和18阴性阴道镜重复联合检测，间隔1年ASCUS：意义不明确的非典型鳞状上皮细胞。鳞状上皮细胞有异常增生，但未达到鳞状上皮内病变的程度，够不上非典型增生诊断标准，可以是增生活跃的良性改变或潜在恶性病变，不能对其进行明确的分类。ASCUS是细胞学异常的常见形式，是对存在病变危险的提示而不是异常病变的明确诊断。宫颈CIN的处理未明确诊断意义的不典型鳞状细胞ASCUS·建议使用HPV检测进行ASCUS的分流管理尤其是分型检测，因为HPV16型或18型阳性的ASCUS患者与其它高危HPV型别阳性者比较，前者的CIN3风险要加倍。·ASC-H（非典型鳞状细胞）与ASCUS被视为两个不同的等级。宫颈CIN的处理ASCUS（未明确诊断意义的不典型鳞状细胞）的管理