科研

神经阻滞疗法苏州市立医院本部麻醉科赵建华一、定义•神经阻滞（Nerveblock）是指采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久的阻断的一种技术二、分类（一）按神经阻滞目的分为：•麻醉•治疗性•诊断性•预后判定性（二）根据解剖部位分为：•脊神经阻滞•交感神经阻滞（SGB、胸腰、腹腔神经丛等）•脊神经和交感神经同时阻滞（椎管内阻滞）•脑神经阻滞（舌咽、三叉、面神经等）•局部神经阻滞三、机理•阻断疼痛的传导通道•阻断疼痛的恶性循环•改善血流状态•抗炎作用•辅助心理治疗四、神经阻滞的特点•止痛效果明显可靠•对诊断疾病非常有用•治疗范围及时效可选择性强•较少需要特殊的器材和装置•不良反应小•操作技巧和疗效密切相关五、适应证（一）诊断性阻滞（1）确定疼痛的解剖学部位及特殊的伤害感受传导通路（2）区分局部病变与所牵涉的体表疼痛（3）鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛（4）确定与疼痛相关的交感神经系统的作用（5）区别局部病变与发射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变如斜颈、梨状肌综合征（6）鉴别末梢性与中枢性疼痛（7）确认患者对消除疼痛的反应以及有心理因素的慢性疼痛综合征的患者伤害性感受方面的作用（二）预后阻滞：主要为了判断预后（1）给患者以机会来体验感觉功能的变化及神经切除步骤的疗效（2）预测癌痛患者对神经破坏术的效果（三）预防性阻滞：（1）减轻手术后疼痛和外伤后疼痛，以减少并发症和不良反应（2）缩短住院治疗及康复的时间（3）预防某些慢性综合征的发生（四）治疗性阻滞（1）对自限性疾病提供最佳的止痛效果，包括手术后疼痛、外伤后疼痛、急性内脏性疾病等（2）对于因恶性循环或中枢神经系统异常反射所致的慢性疼痛提供特殊治疗（3）缓解疼痛以利于其他治疗的实施，如牵引、推拿等（4）解除疼痛以改善癌症患者术前的不良状态（5）改善末梢血液循环，利于血循环障碍性疾病的治疗（6）赢得患者合作，提高对心理治疗的接纳程度，促成整个康复计划的实施六、并发症1.毒性反应2.全脊髓麻醉3.气胸或血气胸4.神经损伤5.局部及全身感染6.出血或血肿七、禁忌症1、全身感染性疾病2、局部皮肤感染、畸形3、局麻药过敏4、糖尿病、严重高血压、心脏病等5、有出血倾向者6、低血容量者八、应具备的条件（一）、医生必备的条件1、全面掌握疼痛综合征的知识，包括病理生理学、临床表现、诊断要点及治疗2、了解阻滞疗法的优缺点、适应证、禁忌证和并发症，以选择最理想的治疗手段3、掌握熟练的技术和以下完备的知识：1）穿刺部位的解剖学基础2）局麻药或其他药物的药理学基础3）穿刺过程中可能出现的副作用、并发症的预防和紧急处理能力(二)、对患者的准备（评估）1、了解病史、体格检查特别是神经系统的检查，以全面评估病情2、对以前的诊断、治疗和疗效做全面的了解3、掌握患者的心理状况，以了解社会及心理因素对其病理生理过程的影响4、在取得以上信息的基础上再决定是否进行阻滞治疗及治疗的目的5、在治疗开始前应让患者初步了解治疗的方法、疗效、可能出现的反应，以取得患者的合作6、对复杂的慢性疼痛综合征患者，阻滞疗法仅是手段之一，应该采取综合性治疗(三)、对阻滞结果进行评定1、注意患者对穿刺注射及其他操作的反应，以帮助确定“痛阈”2、通过神经功能的检查和交感神经功能的测定以确定计划中的神经是否被阻滞3、评价阻滞后疼痛减轻的程度和病理生理方面的效果4、将疼痛减轻的持续期与阻滞作用所产生的持续期相比较，以判定疗效5、详细记录阻滞后的各种反应及结果九、注意事项1、实施阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症2、抢救用品应放置在方便的部位3、治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并不断与患者交谈。以观察反应4、应用较大剂量局麻药时准备静脉通路，以备抢救5、特殊穿刺时应取得合作，避免患者突然移动身体而致折针、损伤或定位不准6、家属陪伴、无菌操作十、阻滞治疗后处理1、阻滞后应常规观察10-15分钟，切勿马上离开，因为小剂量局麻药也可能发生过敏反应、虚脱、毒性反应等2、治疗恢复期间和回家期间给予适当照顾，以免意外十一、常用药物－局麻药•利多卡因利多卡因3～5分钟起效，持续45～60分钟，用于神经阻滞疗法，可治疗各种急慢性疼痛布比卡因•5～10分钟起效，作用时间可达5～6小时，常用于慢性疼痛的治疗，常用浓度为0.125%～0.15%，一般不超过0.25%罗派卡因•起效时间约为10分钟，作用维持时间为4～5小时。感觉神经纤维的阻滞优于运动神经纤维，常用浓度为0.2%十一、常用药物－糖皮质激素1.目的:主要是消炎、消肿、松驰组织粘连，从而起到镇痛作用。2.常用皮质激素对比（图）糖皮质激素抗炎特性盐皮质激素特性短效氢化可的松11可的松0.80.8中效强的松40.25强的松龙40.25甲基强的松龙5+/-曲安西龙5+/-长效对氟米松10+/-地塞米松30+/-倍他米松35+/-常用糖皮质激素的特点•泼尼松龙（强的松龙，prednisolone）：吸收代谢均减慢，作用时间延长，局部应用副作用少，局部刺激作用较强•甲泼尼龙（甲强龙，Methylprednisolone）：作用较强而持久。注射剂配制后应避光保存，其遇紫外线及荧光可分解•曲安奈德（triamcinoloneacetonide）：作用强而持久，适于关节腔注射，长期应用可能引起关节损害。局部刺激作用较大，可引起注射部位疼痛•地塞米松（dexamethasone）：作用强，几乎没有盐皮质激素样作用。其棕榈酸酯几乎无组织刺激性，可应用于各种途径，缺点是局部作用时间短复方倍他米松（Compoundbetamethasone）得宝松：倍他米松磷酸钠2mg与氯倍他米松二丙酸酯5mg组成的复方制剂。具有以下优点：1.临床效果好：抗炎作用强、起效迅速、疗效持久常用糖皮质激素的特点2、病人依从性高：每3-4周只需使用1次3、副作用小：每日药量小、水盐代谢影响小、对HPA轴影响小十一、常用药物－神经破坏药•毁损神经结构，使神经细胞脱水、变性、坏死，导致神经组织的传导功能中断，从而达到较长时间的感觉和运动功能丧失的一类化学性药物。临床常用的神经破坏药主要有两种，即乙醇和苯酚。•5％～10％酚甘油：7％酚甘油比重为1．25，比脑脊液比重(1．006)重，常用于蛛网膜下腔阻滞、椎旁体神经阻滞、交感神经阻滞、末梢神经阻滞、脑下垂体阻滞，偶尔用于硬膜外阻滞•95％～99％乙醇。95％～99％乙醇在38℃时的比重为0．78～0．79，比脑脊液比重轻，常用于腹腔神经丛阻滞，脑下垂体阻滞、肋间神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞、交感神经阻滞。•其他：美兰、石炭酸、阿霉素等。促进核酸合成和糖代谢，是有效的神经营养药常用药物—维生素B12十二、局部阻滞疗法的局限性1.医生、患者或其他人员应首先了解局部阻滞疗法并不是万能的，不一定适用于所有疼痛性疾病。2.应用诊断和预后性阻滞时需结合所获得的所有临床资料，仅根据1次或2次阻滞就做出最后的结论会助长错误，并且造成无意义的破坏性过程。3.对患有急性疼痛的患者采用治疗性阻滞疗法虽极为有效，但不可作为唯一的治疗方法，而需通过其他治疗（如镇静、抗焦虑、其他麻醉性药物等）得以完善。4.对于复杂的慢性疼痛患者局部阻滞疗法作用有限，仅作为综合性康复治疗计划中的一部分。此类患者常合并有焦虑、沮丧等心理障碍，以及肌肉萎缩等，往往需配合心理治疗及功能锻炼。思考题•1、什么是神经阻滞？•2、神经阻滞的特点是什么？•3、神经阻滞有那些常见并发症？•4、神经阻滞常用哪几类药物？