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山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）《保险法》配套实务讲解--理赔业务管理中心2009年9月山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）主要内容理赔应对保险法措施1新保险法理赔配套实务2山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）理赔应对保险法措施完善95519及柜面报案流程和受理标准,设计新版《理赔申请必备资料一览表》,建立补充资料一次性通知规则,增强面对客户的明示管理。明确细化理赔时效处理规则和标准,增加案件处理过程的透明度,规范理赔决定通知方式及时限。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）理赔应对保险法措施进一步加强拒付案件管理,完善拒付案件处理原则、原因分类和相应流程,规定拒付案件上收省公司统一审批,以有效减少理赔纠纷。明确“两年不可抗辩权”在理赔实践中的适用规则,细化保险法各项规定在理赔处理中的执行规则。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）主要内容理赔应对保险法措施1新保险法理赔配套实务2山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）目录□报案及受理□理赔时效管理□拒付案件管理□其他理赔注意事项新保险法理赔配套实务山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）报案及受理报案方式报案人•95519•柜面报案•拨打柜面理赔服务热线•合同当事人•受益人、法定继承人、其他知情人员•公司销售人员山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）报案及受理-95519接报案95519接报案流程其他省公司理赔部A/B柜面理赔岗95519二线支持岗省公司理赔部95519接受报案接受报案信息接受报案信息接受报案信息并在系统内报案登记接受报案信息是否异地投保客户NY通过OAA/B柜面应增设理赔协调员并开通OA信箱山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）报案及受理-柜面理赔申请要点资料齐全的，柜面人员应立即指导申请人填写《理赔申请书》后正式受理，并于一个工作日内立案权限范围内的案件柜面接报案人员应根据《理赔申请资料一览表》，核对申请资料；如资料不完整，应由理赔处理人员审核后发出《理赔补充资料通知书》并让客户签收回执。资料交接必须填制《保全/理赔申请资料清单》一式两份，申请人与柜面各留一份；申请人递交补充资料时，应填制补充资料的《资料清单》如不属于保险责任范围，应详细告知申请人不受理原因并退还申请资料；如客户坚持要求公司受理，可受理并按拒付流程处理。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）报案及受理-其他报案及申请方式销售人员(农村网点)理赔服务提醒报案：申请人口头向销售人员告知出险信息的，销售人员应提醒申请人及时通过95519或柜面理赔服务电话通知公司出险信息及合同信息。接受理赔委托：1、收取申请资料，并协助申请人填写《理赔申请书》和《保全/理赔申请资料清单》，《交接清单》应完整填写交/收件人姓名和交接日期；2、资料交接后5个工作日内必须将申请资料提交柜面，柜面人员在同一份《交接清单》上签署姓名及收件日期；3、资料不全的，应填制《理赔补充资料通知书》，由销售人员转交申请人并请申请人在回执上签名，销售人员应在柜面出具通知书3个工作日内将回执递交柜面。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）报案及受理-报案登记任何报案，无论申请资料是否提交或是否完整，柜面人员都必须在接到报案信息后立即在核心业务系统内进行报案登记并记录报案号，但下列情形除外短险健康险申请人资料齐全，保险金立等可取出险人身份无法确认短险健康险申请人资料齐全，保险金立等可取短险健康险申请人资料齐全，保险金立等可取山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）报案及受理-补充资料一次性通知客户按要求补充资料后，如无新发现的、足以影响事故事实认定的特殊情况，不得要求客户再次补充资料权限内：根据《一览表》，结合案件具体情况认真核对申请资料，如资料不完整，由理赔处理人员审核后发出《理赔补充资料通知书》并让客户签收回执权限外：收取案件后，理赔初审人员提出理赔补充资料意见，由最高权限处理机构人员审核后，通知柜面发出《理赔补充资料通知书》并让客户签收回执山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）报案及受理-其他注意事项注意提高对及时报案的认识，做好宣导工作。接报案人员应准确记录第一次接到报案时间、报案人或申请人联系方式（手机号码为首选；固定电话应填写区号）、和联系地址等关键信息；对后期公司权益维护和客户服务具有重要意义对于超过《保险法》规定时效（人寿保险：5年；非人寿保险：2年）申请理赔的，接报案人员应按正常案件受理并请申请人补充延滞申请的书面说明；《理赔申请书》中“申请人签名”必须是有保险金申请权的人签署，无/限制民事行为能力人可以由法定监护人代为申请；特殊情况（如申请人昏迷、文盲等），可以由他人代为签署申请人姓名或盖手印，但必须注明原因且申请材料可以佐证。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）目录□报案及受理□理赔时效管理□拒付案件管理□其他理赔注意事项新保险法理赔配套实务山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）理赔时效管理-时效规定◈理赔时效理赔时效是指从立案（申请人提供完整资料，公司正式受理）至结案的处理时间案件类型全部时效审批时效简易流程案件立等可取征求意见、承诺时间非立等可取3个工作日非调查标准流程本级柜面审批5个工作日上报A柜面审批7个工作日2个工作日上报省公司审批10个工作日3个工作日调查件25日（受理申请之日起）委托调查件10日（受托调查日期起）山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）理赔时效管理-简易流程简易流程案件客户到柜面报案并提供所需理赔资料后，由一名理赔人员在系统中完成理算、审核并打印《理赔计算书》，签名后将书面案卷提交复核。对在简易流程中发现报案信息不全、保险责任不明确或有疑点需要调查的案件，应当及时转入标准流程。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）理赔时效管理-理赔核定通知书涉及法院审理（例如权益人因涉嫌故意杀害被保险人而接受审讯、审判尚未结束的案件）及公安机关立案侦查、尚未侦破的案件。因非我公司责任的客观原因，申请人及公司对判断事故性质具有重要意义的关键性资料或证明均无法获取。公司自受理之日起30日内无法结案的，应及时向客户发出《理赔核定通知书》，详细说明公司不能及时结案的原因。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）目录□报案及受理□理赔时效管理□拒付案件管理□其他理赔注意事项新保险法理赔配套实务山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）拒付案件管理-拒付案件类型事故原因非保险责任范围；（坚持要求，可受理按拒付流程）事故发生于合同保险期限以外；投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，且出险日期（条款责任事项发生的日期，如重大疾病的确诊日期）发生于合同成立两年内；投保人因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，未如实告知事项对保险事故的发生有严重影响，且出险日期发生于合同成立两年内；因代签名、无保险利益或含有死亡责任合同，未经被保险人同意并认可保险金额等原因导致合同自始无效，且公司在承保过程中无过错；未达到条款约定的残疾标准；具有免责条款约定事项;相关权益人知道事故发生后，因故意或者因重大过失未及时通知保险人，致使事故的性质、原因等难以确定的；申请人拒绝提供其所能提供的与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，致使事故的性质、原因、损失程度等难以确定的；申请人未在法定时效内提交书面申请材料，且不能提供延滞申请的书面说明及相关证据。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）拒付案件管理-拒付案件类型出险日期发生于合同成立两年后，但公司经调查发现投保人投保时有恶意不如实告知行为，且该恶意隐瞒事项与两年后的事故有直接因果关系，如投保人或相关权益人拒绝主动解除合同，公司在事实清楚，证据充分的前提下，经省级公司重大疑难案件审核委员会、法律事务岗和外聘法律顾问审议决定，可以拒付并解除保险合同。（慎重处理，不得滥用）除上述情形，对于合同成立二年后出险，在核实事故真实性的基础上，即使客户存在故意或重大过失未履行如实告知义务，公司亦不得拒付，应在规定期限内给付保险金。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）拒付案件管理-处理原则•事实原则：包括客户、合同和事故三个层面的调查和判断。客户层面：经济状况、家庭成员、工作单位、职业类别和生活环境；合同层面：投保经过、客户与销售人员关系、合同构件及条款、公司在承保及合同服务期间的行为事故层面：真实性调查•证据原则：拒付必须有完整合法的书面证据和证人证言,以确凿的直接证据或间接证据链分析判断事故的原因和性质。所有证据之间必须具有关联性且彼此无冲突和矛盾。证据或证据链必须能够直接证明案件事实,不得通过猜测或推断来判断案件有关事实。证据的来源必须合法,严禁用非法手段获取证据。•保密原则：案件在调查过程中,除需要与相关人员进行核实沟通，公司知情人员对调查范围、已获取证据及公司处理意见等重要信息应严格保密，禁止泄漏给客户、销售人员人或与本案无关的人员。因泄密给公司造成损失的,公司将追究相关人员责任。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）拒付案件管理-拒付通知及权限管理《拒绝给付保险金通知书》案件拒付的，柜面应在结案之日起3个工作日内向申请人发出《拒绝给付保险金通知书》，并详细明确说明拒付的理由，如“被保险人XX于2008年12月1日在XX医院被确诊为肺癌，投保人在投保时故意未履行如实告知义务”。拒付权限拒付案件全部由省公司审批。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）目录□报案及受理□理赔时效管理□拒付案件管理□其他理赔注意事项新保险法理赔配套实务山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）其他理赔注意事项-前置调查前置调查即接到报案，在尚未立案前，为及时确认事故真实性、固定证据，公司通过现场勘查、走访被保险人救治医疗机构、面见当事人等方式展开调查。•省公司发起调查：对于重大自然灾害或者重大安全事故，获知事故发生后，省级分公司调查环节应在1个工作日内发起调查任务，通知相应柜面调查人员主动介入事故调查工作，获取出险人员信息，为后续理赔主动介入奠定基础。柜面发起调查：报案登记完成后，如确定属于下列情形之一，接案人员应立即向调查环节提交调查建议：社会影响大的重大自然灾害或者重大安全事故；事故发生后即时报案的案件；证据有可能灭失的意外伤害事故。山东省分公司新《保险法》配套实务－理赔保险网络（）其他理赔注意事项解