告诉你躯体症状的真相

告诉你躯体症状的真相大连医科大学附属第一医院神经内科心身病房张慧敏心身疾病概念•心身疾病是指心理因素在病因和病程演变中起主导或重要作用的那些疾病。冠心病支气管哮喘胃溃疡病综合医院心身障碍的特点•躯体化症状明显•睡眠障碍突出综合医院神经内科门诊情感障碍患者中睡眠障碍占71．49％——82．9％。•躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍王梅生赵伟薛蓉.综合医院神经内科门诊抑郁障碍患者的临床分析.中国医师进修杂志：内科版.2008,11.张小林.综合医院患者情感障碍的临床特点和治疗.中国实用神经疾病杂志,2007,5.综合医院心身障碍问题躯体疾病,38%心身障碍,30%心身疾病,32%WHO：心理问题的处理至少消耗了全球年卫生资源的30%随着躯体不适症状数目的增多，抑郁/焦虑障碍的患病风险升高2/3/2020CompanyConfidential©2014EliLillyandCompany51.571.892.031.600.000.501.001.502.002.502条3条4条5条及以上躯体症状数目曾庆枝,等.中国全科医学,2012;23:2656-2661.一项横断面现况调查设计。有8,487例患者接受医院焦虑抑郁量表(HADS)筛查且详细记录门诊过程，2,456例HADS≥8分的患者接受国际神经精神科简式访谈问卷(MINI5.0.0)的精神科诊断评估，6,771例纳入分组比较。不同科室抑郁和／或焦虑障碍发生率神经科33．4％消化内科18．8％心内科12．4％妇科25．5％躯体不适症状是抑郁焦虑患者在综合医院就诊的主要原因躯体疾病伴发无躯体疾病或者检查结果与患者严重程度不符合2/3/2020CompanyConfidential©2014EliLillyandCompany7其它,2%惊恐障碍,11%帕金森,3%失眠,8%躯体形式障碍,20%抑郁症,17%广泛性焦虑,35%2011年心身病房收治病人情况统计综合医院心身障碍的特点不同疾病心理障碍的发生率脑血管病47%帕金森病39%心肌梗塞45%冠心病32.4%糖尿病21.8%癌症42%•失眠•记忆力下降•头痛、头晕•颈背部疼痛•肌肉酸痛•四肢无力、疲乏•发抖•不安腿综合征•胸闷、气短•心慌、心悸•胸前区疼痛•神经性高血压•食欲亢进、下降、•胃部不适、胃痛、胃胀•腹胀、腹痛•喉部紧缩感、吞咽困难应激性溃疡、胃粘膜出血•疲乏、虚弱、出汗•尿频、尿急、尿痛•过敏性皮炎•气短神经科心血管科消化科其它综合医院各科室内抑郁症患者最常见的躯体不适主诉2/3/202010其它周身不适主诉:皮肤蚁行样感觉;头痛、颈痛胸痛、背痛四肢、关节痛痛性不适主诉腹痛胸紧、胸部压迫感肌肉紧张、肌肉酸痛腹胀，喉头紧缩头紧、颈背僵硬周身不适主诉皮肤冷水浇或发烫感躯体不适症状：一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、持续而严重的疼痛，情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。患者常有以下主诉：聚焦临床：抑郁症常见的躯体不适主诉2/3/202011骆艳丽,等.上海精神医学.2007;19(2):112-121.OhayonMM,etal.ArchGenPsychiatry.2003;60(1):39-47.77%39.7%最常见的功能性躯体症状包括：•无力（虚弱）•严重头痛•疲劳•腿疼•心悸•感觉头部沉重•周身不适•口咽干燥•颈肩疼痛或发紧等等抑郁症伴发躯体症状的患病率高达77%2/3/2020CompanyConfidential©2014EliLillyandCompany12GroverS,etal.IndianJPsychiatry.2013Jan;55(1):31-40.抑郁症的诊疗流程•诊断：–面接咨询：病史与影响因素–心理评估–诊断与鉴别诊断–制定治疗方案–隐私与开放•病情评估：–严重程度评估–具有严重自杀或自伤倾向–存在复杂的精神或躯体疾病如果2个以上的回答为“是”，建议使用量表评估或请心理科会诊。4个问题筛查抑郁症抑郁症的快速筛查2/3/2020CompanyConfidential©2014EliLillyandCompany16神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识中华内科杂志2011年9月第50卷第9期799-805.抑郁症的治疗•药物治疗•心理治疗•物理治疗抑郁症的药物治疗①可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂：代表药物为吗氯贝胺；②三环类抗抑郁药:代表药物有丙咪嗪等；③选择性5一HT再摄取抑制剂SSRI:氟西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明；④5一HT与NE再摄取抑制剂SNRI:文拉法辛、度洛西汀；抗抑郁药物治疗⑤NE与特异性5一HT能抗抑郁药NaSSA：米氮平⑥选择性NE再摄取抑制剂:瑞波西汀⑦NE与多巴胺再摄取抑制剂NDRI:安非他酮抗抑郁药物治疗⑧5一HT受体拮抗剂与5一HT再摄取抑制剂SARI：奈法唑酮及曲唑酮。⑨其他氟哌噻吨/美利曲欣圣·约翰草如何选择抗抑郁药？•目前患者症状，药物耐受性•患者意愿及经济能力•患者有无合并症•起效时间•用药依从性沟通抗抑郁药物的选择•伴有明显激越：米氮平、帕罗西汀、氟伏沙明、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明、文拉法辛•伴有强迫症状：SSRI，氯米帕明•伴有精神症状：奥氮平•伴有躯体疾病：SSRI或SNRI抗焦虑作用的药物：美国FDA批准治疗GAD的药物有：文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、阿普唑仑。药物相互反应和禁忌•经过四五十年的发展，精神科抗焦虑和抗抑郁药物现在已经基本走上了“安全、低剂量、副作用轻”的轨道。•现在临床使用的一线药物基本是SSRI、SNRI药物，这些药物与抗生素、激素、NSAIDs药、降血压、降血糖药都作用甚微。但SNRI药存在的最大禁忌是不能用于高血压患者。•SSRI、SNRI，甚至所有的其余药物，都不能和MAOI药物合用。病例解析自然情况：52岁，女性，职员社会因素：痔疮手术主诉：烦躁、失眠半年，情绪低落2个月病史：半年前患者因痔疮住院治疗，医生告知手术后有可能复发，患者不能承受，出现失眠，多汗，坐立不安，下腹部下坠感，直肠脱垂感，燥热，不能工作。近2个月，哭泣，高兴不起来，活动减少，不能从事家务劳动，卧床，怕见风，戴帽子，否则头痛，自觉活着没意思，给家属带来负担。病例解析治疗1、氯硝西泮0.5mg加入5%GS500ml静点2、度洛西汀：60mg日一次口服3、再普乐2.5mg晚一次口服三日后改为5mg口服4、心理咨询病例解析转归1、住院12天出院，下坠感，烦躁好转，抑郁情绪减轻2、出院后1个月重新回归社会3、目前服药：度洛西汀60mg日一次巩固治疗艾司唑仑0.5mg早午日两次口服起效不够快令人讨厌的副作用经济负担过重长期疗效不确定效果不好药物治疗干扰了我的日常生活很难记住服药时间无其它没有回答影响患者治疗依从性的因素419251314151820%%%%%%%%%%患者,N=2469起效不够快价格过高令人讨厌的副作用长期疗效不确定效果不好药物治疗干扰了患者的日常生活未列入医保公疗目录很难记住服药时间没有回答1111012152039%%%%%%%%医生,N=739AHEAD调研，2007对治疗药物的期望•快速起效•安全、副作用少•价钱合理•效果肯定•服用方便•容易撤药•改善躯体症状缓解恢复疾病复发症状复发症状复发反应无症状症状综合征急性期6－8周巩固期3－6月维持期长短酌情时间严重程度治疗相XX药物治疗加心理治疗和行为疗法，疗效更佳放松训练---深呼吸即有效抑郁焦虑治疗的基本疗程随诊•易复发，心理“感冒”，需要长期治疗•疗程1-3年•最初1-2周复诊，逐渐复诊时间拉长•减药要缓慢练习题•综合医院心身疾病的特点•抗抑郁药物治疗的类型