第四十六章骨科病人的一般护理

第四十六章骨科病人的一般护理第一节：运动系统的检查方法一、理学检查内容与方法（一）检查内容与方法1、望诊：观察皮肤色泽、肿胀、肿块、伤口、窦道、肌萎缩或畸形、肢体活动2、触诊；压痛部位、范围、程度提示病变部位。肿块大小、形态、质地和活动3、动诊：两侧对比检查关节活动和肌肉收缩力查诱发疼痛时的体位和姿势4、量诊：测定肢体总长度和节段长度、水平周径、运动幅度、肌力和深浅感觉（1）肢体长度：患肢与健肢放同一位置，在肢体上定出骨性标志测其距离。（2）肢体周径：定出相对应的部位测量，双侧对比（3）关节运动幅度：用量角器较正确定侧量，以关节中合位为0度侧各方向的活动度运动系统检查（4）肌力：根据引力和阻力行关节活动。0级：无关节活动及肌力收缩；1级：无关节活动，有轻度肌收缩；2级：不在抗引力下，有完全关节运动幅度；3级：抗引力时有完全关节运动幅度；4级：抗引力抗中度阻力时，有完全关节运动幅度；5级：抗引力抗最大阻力时，有完全关节运动幅度（5）感觉消失区的测定检查区分触、痛、温觉、深感觉和位置，查出异常区。（6）反射检查：肌肉和关节放松时查。髌腱反射、跟腱反射、肱二头肌和三头肌反射等，表现为反射亢进、迟钝、正常。病理反射有霍夫曼征和巴宾斯基征，阳性者为上神经元损伤（二）检查原则1、体位：卧位，上肢或颈部检查可坐位，特殊检查体位检查原则2、局部暴露范围：脱衣裤，充分暴露检查部位，特殊检查采取特殊位置3、检查顺序：按望、触、动、量顺序进行。查健侧，后查患侧，先查病变远处后查近处。观察全身情况4、自动与被动检查结合：病人自主运动了解运动幅度、受限范围、疼痛点，再作被动检查二、周围神经检查方法（一）桡神经：在四个部位易损伤（1）桡骨茎突处，为浅支损伤引起第一、二掌骨背侧皮肤感觉丧失（2）肘部，仅伤深支引起所有指掌指关节及拇指的指间关节不能伸，拇指不能外展，前臂旋后障碍，无腕下垂畸形（3）上臂部位伤有前面表现外可有腕下垂和肱桡肌瘫（4）腋部伤有上述表现外，有肱三头肌瘫（二）正中神经：损伤发生在肘和腕（1）腕部伤拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90度角，不能用拇指指腹触其他指尖，大鱼际肌萎缩成猿手畸形，掌侧拇、示、中指及环指桡侧半，背侧示指、中指远侧感党丧失（2）肘部伤除（1）外，拇指、示指不能屈周围神经检查方法（三）尺神经：受伤时骨间肌明显萎缩，各手指不能内收、外展，拇内收肌瘫痪，拇、示指间夹纸无力，小指与环指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈现爪状畸形；手尺侧，小指全部和环指尺侧感觉丧失（四）腓总神经：是坐骨神经分支，绕过腓骨小头后面下行到足背，易在腓骨小头处受伤如夹板、石膏压迫、手术误伤、长期卧床时下肢外旋位压伤。胫前肌、姆长伸肌，趾长、短伸肌和腓骨长、短肌瘫，足下垂，小腿外侧和足背感觉丧失三、影像学检查（一）X线平片：程序（1）X光片按解剖位置于观片灯上（2）显示部位及投照方向（3）注意骨密度（4）查骨皮质（5）查髓腔（6）查关节（7）观察软组织（二）X线断层摄片：使人体内部的任何一层以病变为中心的体层组织在X线片上显影。观察该层病变的细微变化或一般平片不易显示的病灶（三）X线造影（1）椎管造影显示硬膜囊检查不典型的椎间盘突出症、椎管狭窄、颈椎病、椎管内肿瘤（2）动脉或静脉造影（3）窦道造影（四）CT扫描：躯干横断面图像观察脊柱、骨盆、四肢关节病变。用骨骼肌系统疾病诊断、定位、区分性质，上一种非侵入性诊断手段。适于椎间盘突出、椎管狭窄、脊柱损伤和结核，软组织和骨肿瘤诊断或辅助诊断影像学检查(五）核素骨扫描：亲骨性核素较多地聚集在骨病变部位并放出γ射线的原理经扫描及闪烁照相显示病变。诊断骨转移早期、骨关节感染、原发性骨肿瘤、骨样骨瘤、骨缺血性坏死、急性骨髓炎（六）MRI成像：提供不同断面图像。腰、颈椎间盘突出症、脊髓内、外肿瘤，脊髓创伤的诊断。对股骨头坏死、膝关节前、后交叉韧带损伤诊断效果好第二节生物力学在骨科护理中的应用（一）杠杆原理：杠杆是绕支点转动的长杆，支点受到支持力外，还受到两个力即作用力F和阻力R，分别作用于杠杆上某点，称作用点和阻力点。作用点到支点的距离称力臂LF，阻力点到支点的距离称阻力臂LR平衡条件F×LF=R×LR三种基本形式：平衡杠杆、省力杠杆、速度杠杆。人体运动是在神经系统支配下由骨、关节、骨骼肌协同完成。骨起杠杆作用；关节是支点；自身重力是阻力；骨骼肌收缩为作用力产生动作。骨、关节、骨骼肌损伤破坏力的传导和平衡，躯体和肢体运动障碍杠杆原理1、平衡杠杆：支点位于力点和阻力点间。头部是典型的平衡杠杆。支点是寰枕关节、支点前后各有一组肌群。F1为后伸肌群；F2为前肌群；R是头部重量为阻力。F1的力矩与F2和R的合力矩相等时头处于平衡状态杠杆原理2、省力杠杆：支点位于力点与阻力点间。人用脚尖站立时脚尖是支点，小腿三头肌为F，体重R落在两者间的距骨上，肌肉收缩力臂大，较小力足以支撑体重杠杆原理速度杠杆：力点位于阻力点与支点间。用手拿重物，肘关节是支点，支点前肱二头肌和支点后肱三头肌作用力分别为F1和F2，重物重力为R，F1和R力矩使肘关节伸直，F2力矩使肘关节屈曲，两者相等处于平衡。重物拿近F2用较大力克服阻力获得速度（二）重心、支撑面和重力线重力是地球对物体的吸引力，重心是物体各部分重力合力的集中点。重心越低平衡稳定度越大。了解重心位置有助于搬运病人和支托肢体。支撑面是物体与地面接触的支撑面积。支撑面越大物体越稳定，护理中加大支撑面减轻疲劳，避免损伤二、生物力学在护理中应用（一）骨科病人的搬动1、力学要求（1）防止患部产生剪切应力或旋转应力造成损害、疼痛（2）平衡稳定和舒适，防止其他部位受挤压或加重疼痛（3）护理人员省力、防止疲劳和自身损害2、搬动方法（1）合理分配支托力量和选择着力点（2）采取针对性保护措施（3）应用生物力学：搬运者双脚间距加大，足尖稍外展增大支撑面，两上臂靠身体两侧，减少重力线偏移，减少阻力（二）骨科长期卧床病人护理1、护理的力学要求（1）体位舒适，稳定度大，肌肉放松（2）维持脊柱生理曲线和各关节功能位（3）防止肢体局部受压，避免体位、肢体不正确加强功能锻炼2、护理措施(1)选择合适卧位：仰卧头不可垫得过高；足部勿压重的被；俯卧用一薄枕垫腹部下；踝部垫高足尖离开床面；侧卧时垫平肩间空隙，两腿前后分开。（2）保持脊柱生理曲线：颈、腰部垫软垫，换体位，脊柱活动正确卧姿骨科长期卧床病人的护理（3）避免局部受压（4）预防肢体畸形1）足下垂：长期卧床、截瘫、足部受压引起。用预防垂足板托起足部，主动或被动活动踝关节2）膝关节屈曲畸形：持续屈曲膝关节所致。每天数次膝关节伸屈活动3）髋关节屈曲畸形：长期卧软床或半卧位引起。禁用软床、练习髋关节活动预防肢体畸形预防肢体畸形4）肩内收畸形：长期卧床肩、臂活动少肌肉发生某种程度萎缩。仰卧者两臂外展，前臂垫枕，自我训练如梳头、扣背纽扣第三节牵引术与护理一、牵引术（一）目的和作用1、骨折、脱位的复位和维持脱位后稳定2、挛缩畸形肢体的矫正3、解除肌肉痉挛、改善静脉回流、消除肢体肿胀，为手法或手术治疗创造条件4、炎症肢体制动和抬高（二）牵引种类1、皮肤牵引（1）胶布牵引（2）海绵带牵引2、兜带牵引（1）枕颌带牵引（2）骨盆带牵引（3）骨盆悬吊牵引3、骨牵引牵引种类（三）牵引用物1、牵引床2、牵引架3、牵引器具：牵引绳、滑轮、重量、牵引弓、牵引针、手摇钻、锤子、扩张板、床脚垫牵引架牵引弓二、护理护理评估（一）健康史（二）身体状况1、局部：骨折原因、部位、程度、牵引方法、方向、器具、重量、体位、皮牵胶布情况，骨牵引针处有无分泌物或痂皮2、全身：生命体征、关节活动度及功能、并发症3、辅助检查：重要器官检查（三）心理和社会支持状况：病人和家属对治疗认知和支持程度护理护理诊断（一）焦虑（二）有牵引无效可能（三）有周围神经血管功能障碍危险（四）有皮肤完整性受损危险（五）潜在并发症预期目标上述护理问题得到解决护理措施（一）心理护理（二）维持有效血液循环：肢端血循环观察，重视主诉（三）保持有效牵引（1）皮牵引防止胶布或绷带松脱，颅骨牵引拧紧牵引弓螺母，保持牵引用具正确（2）治疗期保持正确位置（3）牵引重量不随意增减（4）牵引绳不随意放松护理（四）并发症预防和护理1、皮肤水疱、溃疡、压疮2、血管和神经损伤3、牵引针、弓滑落4、针眼感染5、关节僵硬6、足下垂7、坠积性肺炎8、便秘护理评价（一）焦虑/恐惧有否减轻或缓解（二）牵引是否有效（三）有无周围神经血管功能障碍（四）皮肤是否完整（五）并发症是否有效预防和处理护理健康教育（一）体位：正确的牵引位置（二）有效牵引方法（三）功能锻炼第四节：石膏绷带术与护理应用：骨折整复后固定；关节损伤和关节脱位复位后固定；血管神经、肌腱损伤、手术修复后制动；骨与关节炎症局部制动；矫形术后固定类型：石膏床、背心、围腰、围领、石膏管型、石膏托二、石膏绷带术操作（一）准备工作：备用物、病人准备（二）包扎和注意事项1、固定肢体关节于功能位或所需位置2、浸放石膏卷3、制石膏条4、包石膏绷带（三）石膏的捏塑、修理、包边三、石膏剪开、开窗、拆除四、石膏固定术常见并发症（一）骨筋膜室综合症（二）压疮（三）废用性骨质疏松、关节僵硬（四）化脓性皮炎（五）石膏综合症五、护理护理评估（一）健康史（二）身体状况1、局部：受伤部位、程度、石膏情况2、全身：生命体征、受限程度、并发症3、辅助检查：影像学检查（三）心理和社会支持状况：病人及家属对石膏固定的认知和支持程度护理诊断（一）焦虑（二）有周围神经血管功能障碍危险（三）有皮肤完整性受损危险（四）躯体移动障碍（五）知识缺乏护理预期目标：护理问题解决护理措施（一）石膏干固前护理（1）适当支托（2）防折断、变形（3）冷季节盖被用支架支起（4）保护石膏（二）石膏清洁：防大小便污染，外面污染应擦净，换药防止脓液流入石膏管内（三）注意石膏内出血血迹边缘标记，注明时间（四）观察血循环：抬高患肢，保温，观察肢端血运（五）防压疮（六）功能锻炼护理护理评价（一）焦虑/恐惧有否减轻（二）有无血管神经功能异常表现（三）皮肤完整性是否得到维护（四）需求是否得到满足（五）知识了解程度健康教育（一）体位：功能位（二）饮食：高热量、高蛋白、易消化食物、多饮水、多食蔬菜水果（三）石膏护理（四）功能锻炼（五）定期复查（六）拆石膏后护理作业1、了解理学检查、周围神经检查、影像学检查的方法和意义？2、了解生物力学的概念及原理？3、叙述生物力学在护理中的应用？4、说出牵引术的概念，牵引目的和作用，牵引种类？5、详述牵引的护理？6、说出石膏绷带在骨科中的应用、石膏绷带类型、操作方法？7、详述石膏绷带固定术护理？