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2、ST段改变的描述这里讲的就不是前晚讲的ST段趋势图的描述了，是讲实时图ST段改变具体的描述。1）ST段改变出现在那个通道。我们用的动态心电图有双通道、三通道、十二通道及十八通道记录系统，出现在不同的通道其意义不同。故ST段改变的描述首先要描述ST段改变出现在哪个通道。其实十八通道记录系统不必要，通道越多造成干扰记录失败几率越大，需要定位心肌缺血部位，十二导联足矣。2）ST段改变的形态。ST段改变形态不同其临床意义也不一。因此ST段改变要认真描述其形态特征。如ST段压低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，还是斜上型（单纯J点型）压低。ST段改变描述与常规心电图是一样的。常规心电图基础部分已经详细解释，这里就不重复了。因为动态心电图检查时，不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛性心肌缺血致的ST段压低，只有呈缺血型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟时才有明确诊断意义，如压低＜0.1mV，持续时间＜1分钟，则意义不大。持续时间＜1分钟一般都是伪差。在网上常常因有十个八个QRS的ST段改变或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心绞痛争论不休。就是不掌握这些基本知识。如果是单纯J点型压低要求J点处压低的幅值必须≥0.2mV或J点后0.06-0.08秒处仍压低≥0.1mV，而且ST段指数＜0时才提示冠不全可能。ST段指数=J点压低毫米数（负值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J电压低及陡度（坡度）测量方法示意图：[如为ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意义较大，斜上型或斜下型抬高局限出现在V1-V3导联，如不伴R波电压降低或对应面压低一般无明显意义。3）ST段改变的幅值。不管是ST段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即压低或抬高多少个毫米或毫伏。注意不管是有痛性心肌缺血（心绞痛），还是无痛性心肌缺血，其动态心电图上ST段改变都是逐渐改变。不会突然由正常，即刻转为ST段压低0.1mV以上一般是伪差！由于动态心电图是在日常生活状态下24小时记录，描述时还要注意以下几点：①全天ST段压低，起码有一个通道全天压低。此图在三个通道上基本上属于全天ST段压低。仅通道1（MV5）在睡眠后有两阵回到等电位线的。通道2压低幅度多数小于0.05mV。意义不大。一些左室肥大伴劳损者，常见全天ST段压低。如全天全天ST段压低又无短时明显压低，即ST段曲线呈比较平顺的改变时，除了根据实时图描述压低形态外，仅需描述压低的幅度从多少毫伏至多少毫伏即可，如压低呈间断性加重改变较明显，如上图，除描述全天全天ST段压低的幅度范围外，对短时压低加重的情况，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少阵，持续时间多少分钟（大约时间）要描述清楚，并从ST段曲线上点击压低处，出现实时心电图进行观察ST段压低的形态及持续时间（一般点击该ST段曲线可以出现该处时间）。如心动过速呈间断性轻度压低又不达此值者要描述，一般不例入压低的阵数统计。此外，要对照生活日记观察ST段压低与胸痛、胸闷、运动有无关系，并加以描述。适用于常规心电图有ST段压低者，如冠心病、心室肥大伴劳损、心肌病等致长期ST段压低者。特别是患有高血压病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段压低者，准确描写有利于判别是否合并冠心病。②时有ST段压低，及偶见ST段压低或间歇性ST段压低。如下图：该ST段趋势图8次出现间歇性压低，压低幅度0.075～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。对照生活日记发现均在解小便时出现ST段压低。你得认真描述清楚，临床诊断、治疗才有依据！一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动（心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。时有ST段压低。一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动）心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。注意，要描述清楚压低的形态，压低的幅度，要排除基线不稳或扫描时基点标志线明显移动造成的伪差。遇到可疑情况要重新扫描。适用于常规心电图正常或时有ST段压低伴胸痛、胸闷、气紧等症状，临床医师想通过动态心电图确诊或排除这些症状是否由冠心病引起者。③ST段抬高的描述基本与压低相似。全天有或偶有（即一过性的ST段抬高），抬高的通道、形态、幅度、持续时间、抬高阵数及与胸痛、胸闷及运动的关系。凡突然抬高与压低，持续时间小于1分钟得，要考虑伪差----突然体位改变、肢体活动牵拉或电极接触不良所致。3、心律失常的描述心律失常的检测往往是做动态心电图的主要目的，因此，描述心律失常要特别详细。其内容包括：⑴24小时监测出现何种心律失常，描述清楚其特征；⑵心律失常发生的时间、次数或阵数、持续时间等；⑶心律失常与患者所处的状态(活动、休息、睡眠、饮食)有无关系。例如，心律失常是早搏，应描述早搏种类，濒发性还是偶发性，是单形性、多源性或多形性，早搏出现最多的时段，是否合并短阵心动过速及过速的阵数、性质。室性心动过速除了要描述出现的时间段、生活状态外，特别要注意描述是否由RonT所诱发，是否伴随U波电压增高或Q-T间期延长。如属于结内折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚诱发时的情况，逆行P波的特征及R-P间期长短等特征。注意把阵发性心动过速与加速性逸搏心律或逸搏心律分开，不能混淆。早搏与日常生活及症状有无关系；如为房室传导阻滞或束支阻滞，是全天都有还是偶有，阻滞持续时间、阵数、与日常生活及症状有无关系。象我给大家动态教案说的一个例子，一位工人一进工厂车间就有早搏，离开就没有！这个早搏就是与环境有关！一个护士老出现心悸心慌，但每次心电图都正常，做动态心电图发现6000多次室性早搏，都出现在上班时。离开医院就没有早搏了，也是与环境，可能是某种药物气味有关。要治好这样的患者的早搏，应该改变工作，否则，难以治愈！这就是认真描述异位心律失常与日常生活及症状有无关系的意义所在，也是记录生活日记的意义所在。这种情况要对照生活日记，患者几点上班，几点下班，心律失常出现时间是几点钟，如符合上班时间就有早搏，下班就明显减少消失。这样就符合工作环境影响所致的早搏。有的人半晚1点上班，工作辛苦时可以出现早搏或窦性心动过速。没有生活日记，你当他是晚上来考虑，早搏意义就不同了，只在睡眠出现的早搏与只在活动出现的意义是不一样的！而且睡眠时出现心动过速得认真找原因。4、T波改变描述。T波改变一般与ST段改变同时发生，所以一把都是在描述完ST段改变是顺带说伴有T波低平、双向或倒置即可。呈冠状T波改变的也要描述清楚！动态心电图皮肤准备不好，或电极固定不好，或佩戴动态心电图后，上肢过度活动，使心电图记录不好，出现各种意想不到的干扰，T波变化异常，有时很难分辨。如果你描述清楚，T波宽窄高矮形态不一，别人一看就懂得是干扰！网上常为这样的干扰争论不休！实在没有必要。在爱爱医上的这幅图，不知大家看了没有？这里红色方框内的T波肯定是干扰的！绝对不是什么心绞痛还是电解质异常所致。T波描述时也是按照常规心电图一样，描述清楚那些导联T波异常。伴随或不伴随ST段改变的T波改变也要描述其发生时间、持续时间与在什么状态出现，什么状态恢复正常等。T波的形态有无时宽时窄，时高时矮等。5、异常Q波及其它次要内容。符合异常Q波时要描述其出现导联、时间与日常生活的关系，特别短阵性或一过性超过1分钟以上者要描述清楚。仅几个Q波异常的肯定是干扰的动态心电图出现明显的U波、Q-T延长、QRS电压改变及电交替等也应描述。特别ST段改变难以判断其性质者，以期通过非ST段改变参数确定其ST段改变的性质。五、下面讲有关诊断问题正常人动态心电图表现及异常标准，目前尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析，总的与常规心电图基本一致。1、正常心率及异常心率：张开滋等《心电信息学》中，正常人成人24h平均每分钟心率：60（59)~87bpm。最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。最低心率：睡眠中多40bpm，部分运动员及强壮者可以低过40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常与异常标准，窦速与窦缓等标准还是与常规心电图相同。只是，动态是24小时记录的，信息量大，任何人只要是处于正常生活状态下，都会有窦速，有窦缓！没有反而是不正常的。（1）窦性心动过缓的诊断标准：①一过性窦缓：某一时间内HR60bpm。一般仅出现在睡眠、休息时。这种心动过缓，如心率大过40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般无临床意义。也不用下窦缓诊断，仅做描述。②持续性窦缓：24h总心搏数86400次，即平均心率每分钟60bpm要给予窦缓诊断。（2）窦性心动过速的诊断标准：①一过性窦速：某一时间内HR100bpm/分，一般都是运动、激动时或高热时出现。这种情况，有最大心率就行，不需特殊描述它。这是正常现象。②持续性窦速：24h心搏总心搏数140000次。接近平均每分钟100次/分或者取24小时平均心率等于大于100次/分做标准。大于此数值，就要诊断窦性心动过速。这里还必要分出：白天或清醒状态下出现持续性窦速，睡眠后心率基本正常----交感神经兴奋或β受体高敏症引起可能性大；全天都高，一般与心衰、严重贫血等因素有关。2、节律失常一般正常人动态心电图的节律在某一稳定状态是相对整齐的。但可出现各种类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断一致。节律失常最常见的是心律不齐、早搏等。1）其它窦性心律失常这是指出除了前面讲的窦性心动过缓、窦性心动过速外，与窦性心律有关的心律失常。①窦性心律不齐。一般窦性心律不齐在动态心电图里相当常见，一般不需要诊断。②各种游走心律：青少年、儿童较常见。可惜很多动态心电监护系统多数无法判断R-R差别不大的窦性心律不齐及游走心律，得靠人机对话是分辨并确认。遇到这种情况常需要逐页回放整个24小时心电图来分辨，很麻烦！③窦性停搏：正常人在熟睡时可以见到长R-R间期，多为1.5-2.0s，可以描述，但不用报告。若R-R间期≥2.0s常属于异常要报告。说明出现的次数，出现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无P波后QRS脱漏。符合病窦综合征的条件，要给予提示。这个一般电脑出的数据有的！只需加以校对！④病态窦房结综合征：关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS：a持续显著的窦性心动过缓，总心搏数8万，平均心率＜50次/分。b反复频繁出现2.0s的窦性停搏或窦性静止、II度窦房阻滞；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。c快速的心律失常终止时停搏3.0s。d出现明显的慢快综合征等。一般要具备以上1、2两条。2）其它室上性心律失常：造成节律异常的除了窦性心律不齐等窦性心律失常外，最常见的是各种早搏、折返性心律失常等。50-75%正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏以房早为多，多数人早搏100次/24h或1/1000心搏。①早搏：包括房早、室早与交界早搏。窦性早搏少见。早搏100次/24h，可以描述，不下诊断。但在24小时内出现30次以上直至720次，我习惯下偶发性早搏。24小时超过720次。就诊断频发性早搏。各种早搏都用此标准。多源性的早搏的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态心电图更容易发现。②阵发性心动过速动态心电图中短阵心动过速较常见，特别是阵发性室上性心动过速、短阵房速、短阵室速、短阵心房颤动，较为常见。如果这些短阵阵速，特别是3-5个心搏组成的短阵阵速，短阵房颤、房扑在5阵/24小时以内可以报告偶见短阵阵速，短阵房颤。如果24小时大于5阵以上，又不是很多，就下短阵阵速，短阵房颤、房扑可以了；如果阵速等很多，有数十甚至数百阵速，也要报告较频繁或频发性短阵阵速或房颤、房扑等。③折返性心律失常。常见有房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）。偶见房内折返性心动过速，窦房折返性心动过速。折返性心律失常